减重手术：2型糖尿病治疗史上的又一座里程碑

　　2011年8月18日，在第十次全国内分泌学学术会议上，北京大学人民医院纪立农教授做了有关手术治疗糖尿病的大会报告。

　　肥胖是一种现代生活方式病。随着经济的发展与现代生活方式的改变，不论在发达国家还是在发展中国家，肥胖都成为了日益严重的公共卫生问题。肥胖是2型糖尿病发病与进展的主要驱动因素，是糖尿病发病率增高的重要原因。但是，生活方式干预控制体重的方法已被证明效果并不理想。DPP等研究显示，早期通过强化生活方式干预带来的体重下降随着时间的推移而逐渐不明显，即体重“反弹”。

　　减重手术的益处

　　1995年发表于《外科学年鉴》杂志的一篇题为《谁会想到手术是治疗2型糖尿病的最有效方法》文章引起了人们的关注。该文提及可能会用于治疗2型糖尿病的减重手术（也称代谢手术）术式包括胃束带术、胃减容术、胆胰分流术和胃旁路术。

　　研究显示，与生活方式干预不同，减重手术使受试者的体重在术后24个月下降近35%，15年长期随访结果同样令人满意。有证据表明，减肥手术对2型糖尿病具有明确的预防和长期缓解作用。

　　2004年发表于JAMA的一项纳入136项减重手术研究的荟萃分析显示，所有减重手术使受试糖尿病患者体重平均下降近40kg，术后糖尿病完全缓解率高达76.8%，HbA1C降幅达到2.4%，空腹血糖下降3.9mmol/L。此外，减重手术对高脂血症的改善率为83%，高胆固醇血症改善率为86%，高甘油三酯血症的改善率为92%，高血压完全缓解（无须服用降压药，血压仍维持在正常范围内）率达到65%。呼吸睡眠暂停综合征完全缓解率接近87%。

　　SOS研究显示，减重手术能够降低受试2型糖尿病患者死亡风险14%——这是在目前药物控制血糖、血压、血脂的情况下很难看到的临床获益。从卫生经济学角度分析，与常规治疗相比，减重手术节省糖尿病患者长期治疗花费，并使其质量调整生命年（QALY，指将不同生活质量的生命年数换算成生活质量相当于完全健康的人的生存年数）显著延长。

　　减重手术临床获益的机制

　　有人认为减重手术带来的诸多临床获益来自体重减轻本身，实则不然。

　　血糖改善与体重下降相关性并不大。2004年一项研究显示，2型糖尿病患者接受减重手术后体质指数（BMI）由54.6kg/m2下降至48.9kg/m2（术后4周），仍在“肥胖”范畴。然而，空腹血糖由7.9mmol/L下降至5.9mmol/L（术后1周）和4.8mmol/L（术后4周）。另有证据表明，减重手术在保证血糖水平控制良好的情况下显著减少降糖药用量，使患者胰岛β细胞在术后12个月恢复至正常水平，并保持长期稳定。

　　减重手术带来的胰岛β细胞功能改善效果是胰岛素强化治疗所不能企及的。美国数据显示，减重手术患者死亡风险为1%，术后并发症风险相当于胆囊切除术，同时该手术提高2型糖尿病患者生存质量，延长寿命，并降低冠心病、肿瘤、糖尿病发病风险。

　　目前，外科手术治疗糖尿病的机制不详。可能与患者行为模式、消化系统、内分泌系统以及中枢神经系统等的改变有关。

　　减重手术备受指南或共识肯定

　　自2008年始，减重手术治疗糖尿病受到各国际各相关学术组织和医疗中心的重视，相关指南或共识陆续被制定和发表。指南或共识肯定减重手术是治疗2型糖尿病的可选方法之一，并对该方法进行规范，提出未来需要解决的问题。

　　2011年ADA指南推荐，对于BMI＞35kg/m2的糖尿病患者，在药物控制血糖不理想的情况下可以接受减重手术，术后患者需要终身随访，并指出未来应开展减重手术与生活方式干预+药物治疗之间的比较，明确两者在长期临床益处、费效比以及相关风险等方面孰高孰低。

　　IDF关于2型糖尿病伴肥胖患者实施减重手术的立场声明中指出，减重手术对于药物治疗未达标的2型糖尿病伴肥胖患者，尤其是同时存在其他重要合并症时是合适的选择；对于BMI≥35kg/m2的2型糖尿病患者，减重手术使被公认的选择；BMI在30~35kg/m2之间，当最佳药物治疗方案仍无法充分控制病情的时候可以选择减重手术治疗；在亚洲人群和其他一些风险增高的种族人群中，BMI设定界点应更低，如BMI为27.5~32.5kg/m2；有证据显示，BMI＞40kg/m2或BMI＞30kg/m2伴有严重合并症的青少年2型糖尿病患者，15岁以上且能提供知情同意书者可以考虑手术，而适合青少年的减重手术术式仅有2种，包括Roux-en-Y胃分流术和镜下可调型胃束带术。

　　针对这一治疗方式变化的趋势，中华医学会糖尿病学分会与中华医学会外科学分会撰写了《手术治疗糖尿病专家共识》。《共识》除了明确减重手术治疗糖尿病的适应证以外，还提出了减重手术的临床管理。《共识》强调减重手术需要多学科协作，应进行审慎的术前筛选和评估、围手术期管理、术后终身随访以及营养治疗。减重手术应在二级及二级以上具有减重手术资质的综合性医疗单位开展。值得一提的是，该《共识》是国际上首次由两个学术组织共同撰写的专家共识。

　　与胰岛素发现比肩的又一里程碑

　　从1893年人类第一次采用手术方式治疗肢端肥大症至今，外科医师在内分泌学发展史中做出的贡献不可磨灭。现代医学界接受减重手术作为2型糖尿病的重要手段之一，与胰岛素的发现具有同样划时代意义，是糖尿病治疗史上的又一座里程碑。通过对减重手术治疗2型糖尿病机制的研究将最终引发2型糖尿病药物治疗研发的重大突破。

　　内科医师应在减重手术治疗团队（内科医师、外科医师、营养师等）中占据主导地位，在接受手术治疗者的筛选、围手术期管理和术后长期管理等环节扮演重要的角色。内科医师应抱着开放的态度，以此为己任去迎接这一新的治疗方式。

　　纪教授号召国内相关领域学者与临床工作者积极参与减重手术治疗2型糖尿病的科研与临床工作中。

　　最后，纪教授大胆预测，未来5年将出现“介入糖尿病科（专业）”（InterventionalDiabetology），临床将采用腹腔镜、内窥镜等技术对2型糖尿病进行临床有效干预。未来10年内，基于减重手术机制的新型2型糖尿病治疗药物将与减重手术治疗方式并存，成为2型糖尿病及其他心血管疾病患者治疗的新选择。

（实习编辑：周家文）