糖尿病专科医师亟待重视围术期血糖管理

　　根据中华医学会糖尿病学分会的流行病学调查结果，我国20岁以上成年人的糖尿病患病率高达9.7%。至少半数糖尿病患者（尤其是中老年患者）已经或会合并心血管、胆道、前列腺、骨关节和足病等外科问题，不少糖尿病患者还会合并眼底、口腔等外科病变，需要接受手术治疗。围术期血糖管理直接关系到患者的医疗安全、手术预后、生活质量乃至医疗费用。

　　糖尿病患者面对高血糖和低血糖双重威胁

　　手术是一种创伤性刺激，手术过程中某些应激激素的释放和药物的使用以及患者本身的焦虑都可以引发或加重高血糖。同时，术中患者处于被麻醉状态，难以对低血糖出现及时的反应。一次严重的低血糖可以造成患者永远失去意识甚至丧失生命。手术过程还可以损害糖尿病患者的抵抗力，使之容易感染或出现感染难以控制、创面难以愈合的情况。因此，糖尿病患者接受手术治疗，面临着高血糖和低血糖的双重威胁，以及其他因素的不利影响。控制血糖有利于患者手术及术后伤口的愈合，减少因手术所导致的术中及术后的急慢性并发症，这是内分泌科医生（尤其是糖尿病专科医生）在处理围术期糖尿病患者时需要承担的重要责任。

　　走出过分忧虑糖尿病患者手术风险的误区

　　一些糖尿病患者，也包括部分医务人员尤其是基层医务人员，过分忧虑糖尿病患者的手术问题，担心糖尿病患者术中死亡率和不良事件发生率高、术后容易出现并发症、创面难以愈合等，致使少数糖尿病患者放弃了通过手术治疗根治某些疾病的机会，造成生活质量明显下降，使患者生活在痛苦之中。事实上，这种顾虑是不必要的，这种做法也是不可取的。

　　现代科学发展已经使得绝大多数糖尿病患者与非糖尿病患者一样可以接受各种手术，而且手术效果同样良好，手术并发症并不增加。例如，慕尼黑某医院1999年接受包括手术在内的各种操作的糖尿病患者较非糖尿病患者人群明显减少；糖尿病患者急性心肌梗死总住院死亡率为29%，入院后24小时内死亡率为14%，显著高于非糖尿病患者（分别为16%和5%）。2年后，该院通过积极开展冠状动脉手术、经皮冠脉成形术（PTCA）、支架等治疗，在糖尿病患者采取的这些干预治疗与非糖尿病患者无异，且46%的糖尿病患者在术中接受了葡萄糖－胰岛素滴注。糖尿病患者总死亡率和入院后24小时内死亡率分别降至12%和4%；与非糖尿病患者相似（分别为10%和4%）。这些数据表明，糖尿病患者经过积极稳妥地控制高血糖和采取多种有效治疗方法，手术效果和安全性与非糖尿病患者相同。

　　围术期血糖管理亟待重视

　　尽管糖尿病不应成为手术的禁忌证，但是临床上确实需要重视糖尿病患者的围术期血糖管理，尤其是在以下几方面：

　　1、加强多学科合作、个体化制定血糖管理方案

　　糖尿病专科医生需要与麻醉科和手术科室协作，结合患者个体情况（如年龄、糖尿病病程、并发症和并存疾病以及手术类型、部位、急诊或择期手术等）制定个体化的血糖管理方案，包括血糖达标范围值。对于老年及合并严重慢性并发症患者，更需多专学科医生共同来制定手术方案及强调手术前后注意事项并有相应的医护措施。

　　2、血糖监测贯穿手术前后、胰岛素治疗遵循原则

　　自术前就需要加强血糖监测，血糖水平越不稳定越需要增加血糖监测频率，必要时如手术中可以每1~2小时测定血糖1次，并及时调整胰岛素剂量和液体种类及输入量。在胰岛素剂量的调整上应遵循循序渐进、积极稳妥、安全第一的原则，切不可导致低血糖，更不可出现严重低血糖。由于大多数糖尿病患者在接受大、中手术时都接受胰岛素治疗，术后必须继续重视血糖监测，并根据血糖变化及时调整胰岛素用量。曾经有过这样的病例，手术治疗下肢动脉栓塞症在成功取出血栓后，患者下肢缺血症状明显好转，但因为术后发生严重低血糖并引发心衰，最后导致死亡。上述事例应永远引以为训。

　　3、尽快控制严重高血糖，然后重新评估病情

　　对于需要急诊手术但合并严重高血糖和酮症的患者，应该尽快控制高血糖和纠正酮症，然后再重新评估患者的基本病变和全身状况，以免漏诊和误诊。笔者多年以前曾应邀为急诊入住重症病房（ICU）的肠梗阻患者会诊，该患者中年男性，合并严重高血糖和酮症，经过4小时以上的纠正高血糖和酮症后，患者肠梗阻表现得到缓解，最后消失，避免了手术。

　　4、既往无糖尿病病史患者应合理处理

　　对于既往无糖尿病病史、入院后查血糖高、需要手术处理的患者，应于术中、术后密切观察血糖变化，并与糖尿病患者一样予以高血糖处理。待术后病情稳定、伤口愈合后，择期复查血糖以明确诊断。

　　5、积极控制严重感染后再手术

　　糖尿病患者合并严重感染，应积极控制感染后再考虑手术。然而，有时手术治疗就是控制严重感染的最有效手段。此时，糖尿病专科医生应当配合手术科室和麻醉科，积极稳妥控制高血糖。

　　术前广泛检测血糖值得推广所有接受手术的患者都进行血糖检测，这是因为糖尿病已经成为人群最主要的常见病之一，相当部分接受手术治疗的患者均存在血糖异常。围术期高血糖得不到良好控制，术后创面愈合差、并发症多，并会延长住院日和增加医疗费用，严重高血糖患者甚至会发生致死致残事件。我们曾报告，与对照组相比，糖尿病腹部外科手术的患者术前血糖越高、围术期越长；手术并发症与血糖水平有关；糖尿病组平均住院日、平均术后拆线时间、抗生素使用时间以及手术并发症发生率均显著高于对照组。在糖尿病患者中，术前空腹血糖低于8mmol/L者平均住院时间、平均术后拆线时间、抗生素使用时间及手术后并发症均明显低于空腹血糖高于8mmol/L组；前者手术并发症发生率为0，而后者为17.5%。血糖检测非常简单、无需很多花费，一次简单检测就可以使临床医生避免漏诊误诊，可以使患者免除或减少手术风险，是非常值得推行的。

　　6、充分评估，重视不典型临床表现

　　糖尿病患者，尤其是年龄大、病程长、长期血糖控制差者，往往合并多种糖尿病并发症，尤其是心血管、肾脏、神经等并发症。这些并发症的存在不仅使患者的临床表现变得十分复杂多变且很不典型，而且还直接影响手术效果及安全性。因此，手术前外科医生、麻醉科医生对患者的充分评估十分重要。糖尿病专科医生需要提供全面、有用的信息并协助进行血糖管理，尤其是血糖监测、胰岛素调整以及基础支持治疗等。

（实习编辑：周家文）