将慢病防治标准转化到乡村的障碍与对策

　　糖尿病转化医学是2012北大糖尿病论坛的主题，国内外专家围绕此话题展开，分享了各自的经验和成果。

　　中国乔治健康研究所的阎丽静教授以心血管疾病为例介绍了将慢病防治标准转化到乡村的障碍与对策。

　　中国农村慢病防控的问题在于：我国农村经济和社会发展水平较低，缺乏政策支持和慢病防治意识，保险覆盖不足，很少进行基于指南的干预措施，医疗资源和设备缺乏，一级护理提供者和社区卫生工作者很少进行慢病防控的培训。

　　阎教授指出，将慢病防治标准转化到乡村的原则是循证（有效）、价廉和简化，其长期目标是可持续和可推广。慢病管理模型的六大要素包括健康体系、社区、决策支持、自我管理支持、临床信息系统、卫生保健服务体系设计。

　　中国农村健康行动（CRHI）是一项聚类随机对照临床试验，在5个省的120个农村尝试了对心脑血管高危患者的标准化管理。对村医进行慢病筛查、管理、随访和转诊高危患者的培训，通过培训使村医实施管理措施。同时，基于网络将病例管理记录建立数据库，进行绩效反馈，以提高村医诊疗水平，并根据绩效给予激励措施。

　　该行动还利用一些技术手段协助进行村医管理，包括技术资料的提供及其掌握和评估、发放标准化管理流程图等，流程图强调生活方式干预（戒烟、减盐）和药物治疗（培训推广降压药如利尿剂等有效价廉的药物）两方面。对于无法管理的疑难患者进行转诊培训。该行动为村医配备了电子血压计，使其更好地进行规范化管理。

　　慢病管理模型在CRHI中的体现如下：对于医疗体系，重视农村地区县、乡、村三级医疗保健网络的联合使用；在村级开展干预；提供流程图、手册等进行医疗决策支持，未来也可纳入一些电子手段；提供患者管理手册，这对于糖尿病应该是突出的方面；信息系统通过病例电子化及反馈来实现；在服务体系方面，推动以医院为主的模式向社区转化、培训村医并配备技术设备，进行技术、经济和政策的支持。

（实习编辑：周家文）