评价手术治疗糖尿病“内外”有别

　　国际代谢手术卓越联盟、台湾义大医院国际减重暨糖尿病手术中心黄致锟教授

　　10月31日，克利夫兰诊所（ClevelandClinic）专家评审团评选出将显著改善2013年患者诊治的医学创新，其中减重手术控制糖尿病位列第一。评审专家的评语是，单纯进行运动和饮食控制并不能有效治疗严重肥胖和（或）2型糖尿病；一旦患者体重超出理想体重达100磅及以上，要减去这些重量并保持多年几乎不可能；尽管有很好的降糖药，但仍有约一半的糖尿病患者病情得不到控制；多年来医生在临床实践中发现，减重手术常能使患者在出院前就能摆脱糖尿病困扰。许多专家还认为，对于糖尿病控制差的患者，减重手术可以更早开始，而非最后迫不得已的选择。

　　外科医生：手术对于病情控制差的患者可能是更佳选择

　　“目前减重手术的对象是体质指数（BMI）≥35kg/m2的病态性肥胖患者以及非病态性肥胖但有适应证的2型糖尿病患者。对于前者，手术优于内科疗法已经是毋庸置疑的，而对于BMI＜35kg/m2的患者，手术是否有效以及术后长期疗效与并发症的可能性则尚存有争议。

　　我也认为减重手术是本世纪普通外科治疗最重要的技术与科学创新之一。上世纪是感染性疾病时代，药物、疫苗等内科疗法可以控制好感染性疾病，但内科疗法经过了一百年的发展，也未能有效控制肥胖和糖尿病。而且随着经济的发展，人们生活水平的提高，全球肥胖和糖尿病发病率在本世纪进展迅猛。减重手术以这二十年来的实践结果看来，的确对病态性肥胖患者提供了有效治疗的方向与结果，对于2型糖尿病则开启另一个重要的契机。中国已有9千多万糖尿病患者，如果不有效地阻止糖尿病进展，那么晚期糖尿病将给个人、家庭和社会都会造成极重的经济与生活负担，并且严重影响生活质量；另外，对于药物和饮食管理都不完善的偏远地区而言，手术对于病情控制差的糖尿病患者或许可能是一个更佳选择，只是术后患者管理的全套措施还须尽快完备。”

　　2012年3月26日，《新英格兰医学杂志》同时刊登了两项比较减重手术与常规/强化内科疗法治疗肥胖2型糖尿病的研究，提示不论是单用减重手术还是减重手术+内科治疗，控制血糖的效果均优于单用内科疗法。

　　2012年8月23日，《新英格兰医学杂志》刊登了瑞典学者的一项研究，提示预防肥胖者发生2型糖尿病，减重手术似乎比常规治疗显著更有效。

　　术前选择应谨慎：手术应视为二线方案

　　随着微创手术进步，手术虽然已经相当安全，但仍有风险，因此，对于拟接受手术的患者，第一线方案仍是内科疗法。经过6个月内科治疗，由医生鉴别出不能从内科疗法中获益的患者，然后再考虑给患者实施手术治疗。

　　标准化开展减重手术

　　2009年，我们中心已通过亚太区首家减重手术卓越中心国际认证（ICE），评审严格，必须完整包括：医院对该项目的支持、相关设备建设、医生学习和经验评核、标准化手术操作与护理照护、医疗团队的管理和教育以及术后患者支持系统的建立。

　　我们对各种不同的手术都有不同的临床路径，包含了患者及术式选择、术前术后的教育指导、术后如何营养支持与服用维生素、如何随访追踪。这些都是标准化的流程，才能为患者带来长期稳定的减重治疗效果，以及对合并症的明显预防改善作用。而为了快速提升亚洲与中国在减重手术的手术质量，我们已经成立国际代谢手术卓越联盟(IEF)来提供监督力量，目前已有北京协和医院，西安西京医院，四川华西医院，南京医科大学附属医院等十家三甲级医院纳入联盟监督与运作，IEF也将成为中国培训减重手术医师与医疗团队最重要的机构之一。

　　医生要经过培训才能胜任手术近期并发症与手术技术息息相关，减重手术属于高端微创手术，医生需要经过培训才能胜任，通常学习曲线是50～100例。也就是说，操作超过50例，医生技术才会成熟，操作超过100例，才能减少患者的术后并发症。如果不经过学习就盲目介入该领域，很容易出现手术并发症，甚至死亡，而如果医生经过了正式的培训与团队训练，那么手术前后的并发症是可以大幅下降甚至避免的。

　　患者须接受整体性教育减重手术会影响到患者日后的饮食和生活形态，必须有一个多学科的团队对术后患者进行长期随访追踪，给患者予全面、系统的指导、规划和治疗，不能把手术作为治疗肥胖与糖尿病的唯一工具。

　　如果有很好的团队管理，患者能够在术后规律地回访，那么术后的短期和长期并发症发生比例就很低，但关键问题是患者并不知道需要回访，比如，患者不知道在减重手术后要补充大量维生素和铁剂，则会因为缺铁性贫血而就诊其他医院。另外，患者若是手术后未能禁止酒精与大量高脂肪食物，减重手术疗效也必定打折。外科医生必须谨记，不仅要给患者进行高质量的手术治疗，而且要给患者做好长期饮食、生活形态和营养元素补充的规划；而接受减重手术后患者须终身服用特定的维生素，且不能用一般维生素补充剂来替代。

　　成效与展望

　　对于2型糖尿病患者，如果病程大于10年，完全缓解比例不到50%；而病程少于5年，90%能完全缓解。结合目前的临床研究和实践，病程较短、糖尿病控制不良且合并肥胖的患者最适合用减重手术来治疗。但仍需要澄清一个概念，减重手术不是100%有效，而只有一部分糖尿病患者完全缓解，另外有一部分患者还需要并用内科疗法。

　　体重越轻的2型糖尿病患者，减重手术效果越差，将来需要更多的研究来探讨这部分患者胰岛功能比较差的原因是什么，是否适合减重手术，适合哪种术式；另外还需对这类患者进一步分类，鉴别出真正可能从手术中获益的人群。

（实习编辑：周家文）