多位专家热议 糖尿病血管病变的防治

　　2013年8月22日--24日，第十二次全国内分泌学学术会议(CSE2013)在西安隆重召开。在8月22日下午”专题及热点：糖尿病血管病变“专场上，多位专家围绕糖尿病血管病变的预防、筛查、诊断、治疗和基础研究等方面共同交流探讨，以下是与会专家的独到观点。

　　糖尿病合并多重心血管危险因素的防治

　　——许樟荣教授（中国人民解放军第306医院全军糖尿病诊治中心内分泌科）

　　约有3/4的2型糖尿病患者合并有多种心血管危险因素，如高血糖、血脂异常、肥胖、高尿酸血症、微量白蛋白尿等。这些心血管危险因素的集簇严重影响健康，直接促进动脉粥样硬化性心血管疾病的发生，是造成糖尿病患者死亡的主要原因。只有控制心血管危险因素才能降低糖尿病大血管并发症及其病死率已经成为全球共识。治疗糖尿病、防治糖尿病并发症已经从严格血糖控制走向所有可控的心血管危险因素的全面治疗达标。在控制好血糖的同时，努力控制好血压和保持血脂、体重正常。吸烟的患者必须戒烟。贯彻这种理念，有利于降低糖尿病致残率和病死率以及医疗费用。为了贯彻这种理念，临床上接诊糖尿病患者时需要特别注意以下几点：

　　1、对于所有的糖尿病患者，初诊时都需要认真评估其代谢控制和糖尿病并发症情况，以及早发现和控制心血管危险因素，防治和延缓糖尿病并发症的发生、发展。对于有高血压、血脂异常、肥胖、高尿酸血症、蛋白尿、脂肪肝以及吸烟等大血管病变危险因素的糖尿病患者，尤其同时合并多种危险因素者，需要进一步进行完成心血管方面的检查。

　　2、对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发。对于无严重并发症、不容易发生低血糖、相对年轻的糖尿病患者，血糖控制到正常范围则更为理想。对于没有时间或没有条件或难以坚持生活方式治疗者，应该及时实行有效的药物干预治疗，有针对性地应用降压药、调脂药和降糖药。

　　3、糖尿病专科和心血管专科医生应该密切合作，加强心血管疾病患者的血糖管理和糖尿病患者的心血管疾病筛查和防治。

　　4、2010年版指南推荐具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75～150mg/d作为二级预防措施。

　　5、控制高血糖、高血压，纠正血脂异常和肥胖具有非常好的成本效益比。

　　降糖药选择对糖尿病血管病变的利与弊

　　——王佑民教授（安徽医科大学第一附属医院内分泌科）

　　目前临床常用的降糖药物除胰岛素、胰岛素类似物以外，主要包括胰岛素促泌剂（主要是磺脲类药物）、双胍类药物、噻唑烷二酮类药物、α-糖苷酶抑制剂、肠促胰素类药物（GIP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂）。在降糖药物长期应用过程中其心血管获益或风险日益受到关注。

　　磺脲类药物为经典胰岛素促泌剂，在促进胰岛素分泌、降低血糖的同时，有些新型磺脲类药物可保护血管内皮细胞，减少脂质对血管的浸润，改善纤溶活性，防止血栓形成，可能对心血管有保护作用。但近年来多项队列研究以及荟萃分析发现磺脲类药物可能会增加心血管风险和死亡率，对缺血后心肌功能恢复及再灌注后心律失常均有不良影响，可导致急性心肌梗死后行血管成形术的早期死亡率增加。因此，对合并心血管疾病的糖尿病患者治疗时应该慎选磺脲类药物。

　　二甲双胍为治疗糖尿病的基石药物，有良好的胰岛素增敏和血糖控制的效果，可减轻体重，不易发生低血糖，在降糖的同时可保护血管内皮功能、延缓心肌纤维化、改善心肌肥厚，实现对“心肌的保护作用”。目前大量循证医学结果提示二甲双胍可显著降低糖尿病相关病死率，全因死亡率，包括心肌梗死在内的心血管事件，这种效应随治疗过程可持续存在。

　　噻唑烷二酮类能持久地控制血糖，曾作为一线降糖药物，广泛应用于2型糖尿病的治疗。该类药物除了低血糖发生率低，还可以抑制炎症，降低血压，抗动脉硬化，减少尿蛋白。但其有不同程度的水钠潴留效应，可增加充血性心衰发生风险。荟萃分析发现，罗格列酮可能增加2型糖尿病的心血管事件及缺血性心血管事件的发生风险，但吡格列酮却显示具有心血管保护作用。对心功能不全，有严重心血管病变和高血压的患者使用这类药物要非常慎重。

　　α-糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖)是唯一被FDA批准在糖耐量异常（IGT）阶段可使用的降糖药，在有效改善血糖同时不增加体重，能改善脂代谢异常和内皮细胞功能，可显著降低IGT、2型糖尿病患者的心血管事件危险。

　　肠促胰素类药物是近年来新开发的新型降糖药物，调控胰岛α和β细胞，控制空腹，餐后血糖和糖化血红蛋白疗效显著。DPP-4抑制剂不增加体重，而GLP-1受体激动剂有降低体重的作用。这两类肠促胰素类药物均具有降低2型糖尿病患者多重心血管危险因素效应，排水利钠调节循环血量，降低血压，减轻心脏前后负荷，同时改善2型糖尿病患者内皮功能，减少心肌梗死面积，增强心脏功能，在心肌梗死、心力衰竭和心肌病时具有一定的保护心功能的作用，但目前尚缺少5年以上的有关肠促胰素类药物安全性和耐受性的临床试验，也无长期的心血管终点事件的报告。

　　2型糖尿病大血管病变的早期筛查和诊断

　　——徐敏教授（上海市内分泌代谢病临床医学中心）

　　早期发现血管病变发生的风险因素成为2型糖尿病大血管病变早期防治的关键问题。研究发现，心血管疾病等并发症在2型糖尿病诊断之前的糖尿病前期阶段已经存在，因此对于心血管疾病的早预防、早发现、早诊断、早治疗，切实提高诊断率、治疗率、控制率，对于全面提高对2型糖尿病及其并发症的认识和防治具有重要的意义。目前2型糖尿病大血管病变无创性检查在临床及人群研究中得到广泛应用，包括超声成像，检测颈动脉管壁内中膜厚度（InteimaMediaThickness，IMT)，计算机断层扫描血管成像（CTA），检测冠状动脉粥样斑块形成情况等血管结构改变检测方法；心电图运动试验（ElectrocardiogramExerciseTest,EET），血管内皮舒张功能（Flow-MediatedDilation,FMD），动脉脉搏波传导速度（PulseWaveVelocity,PWV）等血管功能检测方法。研究显示，糖尿病患者CTA评估冠脉钙化积分及显著冠脉狭窄患病率显著高于糖耐量正常者，显著冠脉狭窄的患病风险较糖耐量正常者增加34%。CTA推荐应用于2型糖尿病、高血压等高危人群早期评估冠脉病变。目前，亚临床心血管病变早期筛查与早期干预成为关注重点，在心血管疾病高危人群，尤其是2型糖尿病、高血压人群，加强心血管早期无创检测，可以促进心血管疾病早发现早防治。

　　糖尿病血管病变不同治疗方法的优缺点

　　——刘超教授（江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区）

　　下肢动脉粥样硬化疾病(lowerextremityatheroscleroticdisease,LEAD)是下肢动脉粥样物质不断扩大和继发血栓形成而导致的动脉管腔的狭窄、闭塞性病变。LEAD是外周动脉疾病（Peripheralarterialdisease，PAD）中最常见的类型，在糖尿病患者中具有较高的患病率，也是引发糖尿病足的基础病因之一，更是糖尿病患者肢体溃疡、坏疽和截肢的重要原因。

　　本病的治疗需要多学科协作，方法主要有内科综合治疗、腔内血管成形术（endovasculartherapy）以及外科干预。近年来，有关腔内血管成形术作为一种微创疗法，对其的研究和探索日益增多，并积累了大量的临床经验，取得了让人鼓舞的治疗效果。然而，腔内血管成形术较内科综合治疗涉及到更多精湛的技术，其各种类型的并发症与合并症亦不容忽视，术中、术后所产生的一系列不良反应，使得这一技术的普及受到限制。

　　内科综合治疗方法简单，技术要求低，花费较小，治疗的副作用较少，应为LEAD的首选。即使采用了腔内血管成形术，依然需要多学科合作，并长期坚持内科综合治疗，以达到最佳的治疗效果。

（实习编辑：周家文）