麻风结节性红斑的治疗

　　麻风结节性红斑（ENL），是一种免疫介导的急性或亚急性并发症，表现为炎症性皮肤结节和多个器官系统受累，病程迁延，给患者的生活质量带来较大的影响。目前世界卫生组织（WHO）以及国际抗麻风协会联合会（ILEP）等机构推荐的ENL治疗技术指南更多是基于临床的实践经验，在处理ENL的最佳治疗方案等方面没有给出明确意见，这些给现场ENL的处理带来了困难，导致ENL处理质量下降，药物严重不良反应时有发生。本文综述近年国内外ENL治疗的相关进展。

　　一、ENL处理原则

　　治疗ENL的主要目的是控制炎症，减轻疼痛，预防进一步发作。早期发现、处理ENL对于疾病预后很重要。ENL处理时应做到个体化，根据ENL的类型与严重程度选择合适的药物及剂量和疗程。我国推荐对于完成抗麻风治疗的患者发生ENL时，如果长期使用糖皮质激素（简称激素）进行抗ENL治疗，应该同时给予抗麻风治疗。

　　二、抗ENL主要治疗药物

　　1.沙利度胺：治疗ENL效果肯定，巴西、印度、中国等不少国家将其作为控制ENL首选的一线药物。有嗜睡、致畸和神经毒性等不良反应，需要高度警惕，使用前需要开展相应健康教育并排除怀孕可能性。

　　2.氯法齐明：对于ENL具有缓解作用。起效较慢，需要4~6周才显示效果，一般认为不能控制严重的ENL。在治疗时需大剂量，每天服药300mg，一般氯法齐明治疗ENL持续时间不得超过1年。

　　3.激素：主要用于治疗中重度ENL，为重度ENL的首选药物。其治疗效果肯定。一般起始剂量为40~60mg/d。疗程应尽量短，但不少患者需要多次或长期用药。可能产生快速耐受性。

　　4.雷公藤：对于中重度ENL或者沙利度胺治疗无效的病例可以考虑使用雷公藤治疗，不过合适的治疗方案还需要探索以减少ENL复发。应用时要严格控制剂量以及适应证，用药前应常规检查血常规、肝肾功能、心电图，用药后每2周复查血常规，每1~2个月复查肝肾功能。

　　5.己酮可可碱：1200～2400mg/d的剂量下对于控制ENL可能有一定的作用。消除小腿水肿效果比沙利度胺显著，但是该药不能减少ENL复发。对于合并HIV感染的ENL患者，可优先使用。

　　6.非甾体抗炎药（NSAIDS）：可以用于治疗轻度ENL，其效果一般不如激素和沙利度胺。

　　7.氯喹：剂量为每次150mg每日3次，主要治疗轻度ENL。

　　其他可用于治疗ENL的药物还有米诺环素、扎鲁司特（zafirlukast）、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、秋水仙碱、英夫利西单抗等。

　　三、不同类型ENL的治疗

　　1.急性单发性ENL：应根据其自然病程确定疗程。可以使用泼尼松龙治疗，每隔1~3d后每日剂量依次为：60～100mg、40～75mg、30～50mg、20～30mg，以后每次减量5mg至停药。也可使用沙利度胺治疗，每隔1~3d剂量分别为300～400mg、200～300mg、100～200mg，然后是50～100mg/d维持，逐渐减量。

　　2.急性复发性ENL：指抗ENL反应治疗结束3个月后又出现ENL症状者。氯法齐明和沙利度胺具有预防ENL复发的作用。对于复发性或慢性ENL，可以给予以下方案治疗：沙利度胺25～200mg/d治疗3～24个月；或者氯法齐明100mg每日3次治疗1～3个月，100mg每日2次治疗1～6个月。

　　3.慢性ENL：指ENL持续超过6个月的麻风反应或患者在完成抗ENL反应治疗后3个月内又复发的ENL。往往需要联合用药，在使用激素或沙利度胺等控制症状后逐渐减量以长期维持治疗，并配合使用氯法齐明等药物，减少激素等的用量和不良反应。

　　四、不同严重程度ENL的治疗

　　1.轻度ENL：系指只在皮肤上发生的结节性红斑，不伴有低热和全身不适反应。可以使用解热镇痛药如阿司匹林或对乙酰氨基酚等治疗，也有专家使用氯喹口服治疗2周方案，但是其使用尚存在争议。

　　2.中度ENL：患者有皮肤结节性红斑，同时还有其他器官受累的表现，大多数患者伴有轻度发热，但是没有眼、神经、睾丸受累。国内较常使用沙利度胺治疗。也可以使用非甾体抗炎药和抗疟药（氯喹）联合治疗，特别对于减轻骨关节痛和神经痛十分有效。

　　3.重度ENL：对于出现坏死性结节性红斑、神经炎、虹膜睫状体炎、睾丸附睾炎的重度ENL，激素和沙利度胺是最有效的药物。通常泼尼松龙的起始剂量为30～60mg/d，一般可在24～72h内控制ENL，然后每周逐渐减量10mg左右，减至每日20mg时，再按照临床情况每1～2周减量5mg。通常在停止激素治疗之前，应该5～10mg/d或者隔日服用2～3周，以便减少复发。对于激素治疗效果不佳的重度ENL患者以及有激素治疗禁忌证、或者神经炎不是十分严重、没有较高残疾危险的患者可以考虑使用沙利度胺，起始剂量为200mg每日2次或者100mg每日4次，通常结节性红斑可在72h内得到控制，然后逐渐减量，最后以50～100mg/d维持一段较长时间后停药。

　　五、激素依赖病例的处理

　　可以考虑加用其他一些药物联合治疗，逐渐撤去激素，氯法齐明、沙利度胺、雷公藤、甲氨蝶呤等均是良好的有助于减少激素用量的药物，同时在控制反应复发及降低反应严重度上也有效，可以配合使用，其中尤以氯法齐明最常使用。

　　六、神经炎的处理

　　在ENL中，有严重神经炎表现时，可以使用悬吊带或夹板等将神经制动于功能位，减少相应运动牵拉，确保受累神经得到休息，直至神经炎消退；解除制动以后可以先进行轻柔的被动运动，然后逐渐开展主动运动以刺激肌肉功能恢复，防止关节僵硬挛缩。为了促进神经炎症消退，可以对神经进行理疗，保持神经局部温度，改善血液循环；对于有严重神经炎症者，可以进行神经内或神经周围激素注射减轻神经疼痛。推荐对于伴有严重神经炎症的ENL患者使用泼尼松方案治疗6个月。

　　七、虹膜睫状体炎的处理

　　此类患者是医疗急症，必须每小时给予醋酸可的松滴眼液控制炎症，夜间使用激素眼膏。为了防止瞳孔闭锁，每天必须使用2次1%后马托品滴眼液以尽可能散瞳，防治瞳孔粘连闭锁。对于没有及时处理发生后遗症的病例，可以考虑实施虹膜切除术。

　　八、结语

　　目前治疗ENL反应的主流药物是沙利度胺、氯法齐明和激素，不少新的药物如己酮可可碱、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、英夫利西单抗等也在尝试使用，但是由于对ENL反应发病机制研究还不十分清楚，其治疗方案的有效性和安全性方面至今尚不十分清楚。抗麻风反应药物的供应以及患者治疗依从性和药物严重不良反应等方面的问题都对ENL的临床治疗构成了严重挑战。加强对治疗ENL相关治疗方案的临床实验研究与最佳治疗方案的推荐工作，对于提高ENL处理的效果、减少药物不良反应、避免残疾和失明的发生、减轻患者巨大的心理痛苦和改善患者的远期预后均具有极其重要的意义。