我们应该重新定义低风险癌症吗 乳腺癌

一旦患者得知患有癌症，很难说服他们等待并观察一段时间。——LauraJEsserman

没有哪个医学诊断能像"癌症"一样让我们如此恐惧，因此，始终存在一个强烈的争议，那就是伦理学要求严格定义"癌症"这个词，以避免不必要的侵入性检查和治疗，以免对患者在身体、心理和财产上造成不必要的损失。

临床上将癌症形容为这样一种疾病：若未经治疗，它将会持续增长，浸润其他器官，最终导致患者死亡。如今我们普遍认为癌症存在异质性，它们转移的潜力各不相同，从极低（20年进展率<5%）到极高（1~2年进展率>75%）都存在，许多甲状腺癌、前列腺癌和乳腺癌都是极低风险的癌症。

极低风险

如今，"乳腺癌"这个诊断包含着不同的类型，存在早期复发风险的肿瘤需要化疗和生物治疗，存在晚期复发风险的肿瘤需要激素治疗，而极低风险肿瘤即使未接受系统性治疗，10年生存率也可达100%。显然，这种很少转移的类型与临床上定义的癌症是不同的。

诊断需要微观解释，近几十年已经得以实现。过去想可靠地辨别出低风险癌症是不可能的，如今基因组检测可提示癌症复发的风险和时间，但我们还无法利用它去改变癌症的定义，分子分型和其他极低风险癌症标志正在研究探索之中。

筛查计划使得极低风险癌症的发生率升高。极低风险前列腺癌（Gleason评分3+3，10年无转移生存率为98%）相当普遍，以至于前列腺特异性抗原筛查已"失宠"。在筛查出的乳腺癌中，35%归为极低风险一类，25%为乳腺原位导管癌（DCIS），1985年无筛查计划时，仅3%为DCIS。但DCIS很少是恶性的，在美国，尽管这十年来，每年都能手术治疗60000~70000名患有DCIS的女性，但侵袭性乳腺癌的发生率依然在上升。

随着时间的流逝，乳腺癌发展为双侧的风险与单侧相同，说明DCIS不应只被看作需要手术切除的病灶，而是一种危险因素。低级和中级DCIS应该被重新分型为"上皮来源的惰性病变"（IDLE），不再属于癌症。

重新定义极低风险癌症在伦理上是必要的，这不仅使患者免受癌症诊断时身体和心理上不必要的创伤，也可避免随之而来的对于复发和治疗不良反应的恐惧，逐渐降低治疗级别是合适的，但对于低风险乳腺癌来说极其困难（如对激素受体阳性、淋巴结未转移的绝经后女性进行乳房肿瘤切除术后放疗，或对低级别DCIS进行观察性治疗）。对Gleason评分为6分的前列腺癌亦是如此（如主动监测）。这是因为一旦患者得知患有癌症，很难说服他们等待并观察一段时间。

主动监测

大多数患有低风险DCIS的女性，在无任何干预的情况下生存期都很长，却匆忙地进行了手术，余生都活在焦虑之中。其实我们更推荐主动监测，对于患有侵袭性乳腺癌的激素受体阳性的绝经后妇女来说，乳房肿瘤切除术或全乳切除术后放疗仍是标准治疗方案，尽管3个随机对照试验（第一个在2005年进行）发现，单乳房肿瘤切除术或内分泌治疗就已足够。

最终，我们没能消除这种可能致命的疾病，这阻碍了我们找到更有效、更合适的治疗方案和筛查方法来使患者受益。个体化治疗上取得的进步都得益于分子医学和人工智能帮助我们发现癌症高风险人群，也得益于我们注重筛查和干预，以使患者受益最大化，受害最小化。

改变命名方法将会改变科研工作者的研究内容和临床工作者的报告内容，也能让我们更注重直接影响女性健康的疾病，减少乳腺癌的死亡人数。单在美国，每年乳腺癌患者的死亡人数超过40000。

与死亡高风险癌症人群相比，对无死亡风险的癌症人群过度治疗并没有延长他们的生存期，对癌症的重新定义和命名是我们为提高癌症患者生存率、改善癌症患者生活质量而采取的最重要的措施。

不应该

实际上，定义任何低风险肿瘤的自然进程都是不可能的。——MuraliVarma

想撕掉低风险肿瘤的"癌症"标签，我们需要足够了解肿瘤的自然发展进程，以保证患者能得到充分的治疗。但活检只能为我们提供肿瘤样本很少的一部分信息，为了确保肿瘤未取样的部分也为低风险，我们必须将其完全切除。

实际上，定义任何低风险肿瘤的自然进程都是不可能的，因为，为了得到最佳诊断，我们将肿瘤切除，却改变了它的自然进程，便无从知晓如果未接受治疗，肿瘤会如何发展。这种不确定性会使我们低估过度诊断的频率，因为一些"治愈的癌症"即使未接受治疗，也不会发展。

有人建议Gleason评分为3+3=6分的前列腺癌不再归为癌症，因为患者接受根治性前列腺切除术后均未发生转移，但只有进行根治性前列腺切除术后，才能得到Gleason评分为6的诊断，因为超过30%的患者虽然活检诊断Gleason评分为6，但是前列腺中未被取样的肿瘤危险级别更高。

对于根治性前列腺切除术后患有并发症的患者来说，告知他们肿瘤的Gleason评分为6，所以他们得的不是癌症，这其实是毫无帮助的。在我们还未采纳新的术语之前，重新定义癌症会影响已接受根治性治疗的患者，因为他们知道了自己并未得癌症，却接受了许多不必要的治疗，新的术语也会导致困惑和焦虑。

有人推荐将一些低风险甲状腺癌归类为"不确定恶性潜能"的肿瘤，但这样一个术语会被错误地解读为病理学家无法明确肿瘤是良性还是恶性。撕掉癌症的标签也会影响患者得到的支持治疗的水平，虽然这在低风险肿瘤中并不重要。即使摘掉癌症的帽子，也无法避免患者严重的心理打击和财产损失，因为他们依然需要长期随访和主动监测。