对于肿瘤基因的检测 应该如何选择呢

在癌症治疗领域，“精准医疗”的概念已经非常熟悉。对于癌症病人，自从十多年前靶向药物出现，“精准医疗”就开始进入大众视野：根据病人基因特点，而使用对应的药物和治疗方式。（免疫治疗稍有不同，本篇暂不讨论）

想要了解病人基因特点，就必须得进行基因测序。在未来10到20年，癌症治疗仍然会是基因测序的第一大市场。

测序技术在癌症诊断，遗传检测，和疗效监测上都有广泛应用，但对于普通人来说，可能还有很多疑问，这里我们就来谈谈大家最主要的几个困惑：

哪些患者需要做基因检测？

以肺癌为例，并不是所有肺癌都推荐做基因检测。

对于小细胞肺癌，基因突变类型通常没有对应的靶向药物，因此往往不会第一时间推荐测序。

但如果被诊断为肺腺癌，尤其是如果患者不吸烟，那么目前的指南是推荐尽快做基因检测的。原因是这部分患者中EGFR和ALK两个基因突变概率很高，有很大可能性使用对应的靶向药物。如果符合使用靶向药物的条件，那么比起化疗来说，副作用会更小，疗效会更好。

选择哪种基因检测方案性价比最高？

对于癌症病人，有测序价值的基因应该满足两个条件：

1.是该癌症种类里面有的突变基因；

2.能预测靶向药物效果。

因此，以为基因测的越多越好，这是不对的。

比如，对于肺癌病人，最需要测序的基因只有寥寥几个：EGFR，ALK，ROS1，KRAS等。这些基因都是肺癌中常突变的基因，而且能明确指导靶向药物使用。

前三个基因，EGFR，ALK和ROS1，都有针对的靶向药物，它们的突变可以直接指导治疗。KRAS效果相反，它的突变能预测病人对目前的肺癌靶向药物，比如易瑞沙，克唑替尼等是不响应的。因此，测KRAS基因突变的主要价值，不是找靶向药物来用，而是避免病人使用昂贵但肯定无效的靶向药物。

很多基因和癌症关系密切，如果不满足这两点，肺癌病人就没必要测。比如BRCA基因，它在乳腺癌和卵巢癌中突变很多，但在肺癌中极少，不满足第1个条件。再比如SMARCA4基因，突变在肺癌中常见，但没有针对性药物，也没有预测药物疗效的价值，因此知道了突变也没什么意义。像这类的基因，对于肺癌患者完全没必要测。

目前，对于非小细胞肺癌患者来说，有两套主要方案：

1．用传统方法（测序或蛋白检测），先检测EGFR基因，然后检测ALK基因，如果两者都没有，再考虑检测别的基因。

2．用新一代基因测序技术，同时检测几十个甚至上百个癌症相关基因。

这两种方案各有利弊。

第一个方案使用传统方法，最大的优势是它比较便宜。由于中国肺腺癌中超过一半的患者是携带EGFR和ALK两个突变之一，这种方案性价比较高。所以，如果患者属于肺腺癌，而且经济条件不好，这种方案是不错的选择。

第二个方案使用新一代测序技术，最大优势是覆盖面大，一次就能综合了解情况，但它目前比第一种方案昂贵。当然，随着新测序技术越来越便宜，最终第一个方案肯定会被取代，但目前，还是二者共存。

基因检测用什么样品做？

做基因检测，是检测肿瘤细胞的突变，因此需要获取肿瘤细胞。

临床上通常有三种方式：

1.手术中（或胸腹水中）得到肿瘤样品。

2.穿刺活检样品。通常是在局部麻醉下，使用很细的针刺入疑似肿瘤，来获取少量细胞用于分析。这样创伤很小，可以避免不必要的手术，对患者影响小。

3.“液体活检”。主要是指通过分析血液里的癌细胞或者癌细胞释放的DNA进行分析，判断癌症突变类型。这之所以能成功，是因为晚期癌细胞，或者癌细胞的DNA，会经常跑到血液里面，现代技术有可能把它们捕获，进行分析。

“液体活检”是目前最热门的技术之一，最大的优点是无创，风险小，而且可以反复多次取样，但目前的准确性还是不如直接采集肿瘤样品。

“二次基因检测”有必要吗？

有些患者误以为，基因检测患病后做一次就够了，其实不然。

如果肿瘤复发或耐药，医生很可能会推荐再一次做基因检测。根本原因，是这时候的肿瘤很可能和治疗前的肿瘤不一样，可能具有完全不同的突变。搞清楚复发或耐药肿瘤是否不一样，以及哪里不一样，对指导新的用药方案非常重要。

比如，使用第一代EGFR靶向药物的EGFR突变肺癌患者，平均1年左右，会产生耐药性，需要换新疗法。耐药的原因往往是癌细胞发生了新的基因变化，但每个患者的变化是不同的，这就需要二次基因检测来验证和区分。

其中一半患者是由于EGFR基因出现了新的T790M突变，如果二次基因检测发现了这种突变，使用第三代EGFR靶向药物效果会很好。但如果不是这种突变，那就得考虑别的疗法，比如化疗或者尝试临床试验中的新药。

基因测序正在迅速改变癌症诊断和治疗，但患者和家属，应该尽量学习理解每一个基因测序的价值，不要盲目乱测。同时，也要对测序结果有着正确的期望值。