“PPI时代”已经到来,作为临床医生,合理应用是关键;作为患者,按需服用十分安全!
从20世纪80年代至今,以奥美拉唑为代表的“拉唑”们早已深入人心。消化不良来一片,反酸烧心来一片,胃痛胃胀来一片……质子泵抑制剂(PPI)俨然成了家中常有,外出必备的良药,也是消化科大夫的看病神器。
与此同时,PPI与时俱进,一代一代繁衍生息,解决了越来越多患者的不适。然而,物极必反,作为一种安全、有效的抑酸剂,PPI在被广泛应用的同时出现了过度应用的趋势,据统计,在PPI的使用者中约有25%-70%无明确用药指征。过度应用暴露出了长期应用PPI的种种弊端,如:艰难梭菌感染、骨折、肺炎、心梗、维生素缺乏,甚至胃癌!
1.一石激起千层浪
由于PPI可以导致血清胃泌素水平显著增高,且胃泌素具有潜在的促生长作用,所以多年来,消化界对于PPI是否能够增加胃癌风险一直存在争议。2013年,来自首尔国立大学医院的SangMin教授团队在WJG上发表了该领域第一篇meta分析,该分析纳入了11项观察性研究,包含了94558位患者。
分析表明PPI等抑酸剂可能会增加胃癌的风险。此后,APT、CGH等杂志相继发表多篇系统综述、meta分析及临床研究,结果均表明长期应用PPI可以造成肠嗜铬样细胞增生及类癌形成,但是关于PPI是否导致胃癌均未给出明确证据。
近期发表在GUT上的一篇文章打破了这一局面,并引发热议。该研究是由香港大学梁伟强教授团队进行的一项以人群为基础的研究,回顾了2003-2012年香港全港性健康数据库。为了排除幽门螺杆菌(HP)的干扰作用,该研究纳入的患者在长期服用PPI之前均接受了含克拉霉素三联杀菌方案并杀菌成功。
为了排除早期胃癌内镜漏诊的干扰,该研究将纳入后12个月内诊断的胃癌及纳入时存在溃疡性病变的患者均排除在外。研究应用Cox比例风险回归模型(Coxproportionalhazardsmodel)对胃癌发生风险进行评估,并用倾向性指数(propensityscore)对其进行校正。
经过长达7.6年(中位时间)的随访,纳入的63397名患者中有153人患胃癌,数据分析结果显示长期使用PPI可增加胃癌的风险(HR2.44,95%CI1.42-4.20),且胃癌的风险随PPI的应用时间及剂量的增加而分别增加。研究表明即使根除HP后,仍有部分患者会发生胃癌,而这一现象归咎于长期服用PPI可继续加重HP导致的胃炎。
文章一经发表,便引来学术界的激烈讨论,2月余已刊登5篇letter。首先站出来的是来自挪威的HelgeLyderWaldum和ReidarFossmark教授,两位教授表示支持该研究的结果并认为长期服用PPI造成胃内低酸环境,在负反馈机制的作用下胃泌素升高,继而胃泌素作用于胃粘膜的肠嗜铬样细胞上的胃泌素受体(CCK-2受体),并刺激该细胞增生,从而形成神经内分泌肿瘤甚至是胃癌,这一过程在小鼠身上已经得到了很好证实。
随后相继有研究者对该研究提出质疑,包括长期服用PPI造成的维生素B12缺乏可能作为一种混杂因素而影响实验结果,以及作为一项回顾性研究,患者被纳入时其胃粘膜病变程度等基线不一致、判断患者杀菌是否成功的方法不严谨等等。
2.一碗水如何端平
面对PPI多年来如此好的疗效以及目前其增加胃癌风险的质疑,作为消化科的大夫,甚至是所有大夫,该如何抉择呢?要端平这碗水,就要紧跟指南走,防止药物的过度使用。
消化性溃疡的治疗及预防、非静脉曲张性上消化道出血、胃食管反流病(GERD)的治疗仍然首选PPI,且对于单剂量PPI无效的GERD可改用双倍剂量,即使是对于非糜烂性胃食管反流病(NERD),PPI也作为首选药物被推荐(按需治疗),根除HP指南推荐铋剂+PPIs+2种抗菌药物的方案。
对于慢性胃炎患者,若HP阳性,则应首先根除HP;若有胃粘膜糜烂等,则根据病情轻重选择使用H2RA或PPI。对于功能性消化不良者首选使用标准剂量PPI治疗4-8周,效果不理想时可考虑更换药物,长期及大剂量应用PPI并不能增加疗效。
此外,急性胰腺炎亦推荐使用PPI。在服用抗血小板药物的患者中,高危者(≧2个危险因素:1.年龄≧65岁2.使用糖皮质激素3.消化不良或GERD)可考虑抗血小板治疗的同时联合应用无药物相互作用的PPI6个月,此后换用H2RA或间断使用PPI。在这里应特别注意PPI与氯吡格雷的同时应用,尽量不选用争议较大的奥美拉唑、埃索美拉唑等。
在使用糖皮质激素的患者中,给药剂量大于0.5mg/(kg.d)(泼尼松)的人群及糖皮质激素联合NSAIDs者应给予PPI预防胃黏膜损伤,而长期服用维持剂量者应密切关注消化道出血情况,必要时可应用PPI。而在应用化疗药物的患者中,PPI并不作为常规药物,要根据患者呕吐的程度决定是否应用。
3.非处方质子泵抑制剂的应用
非处方PPI由于使用时间较短、剂量较小,其相对于处方PPI更加安全。今年,由8名消化科医师和1名全科医师组成的国际专家小组使用改进的Delphi程序,就非处方PPI使用的安全性和获益问题达成18条共识。
共识表明
非处方服用PPI时多数患者在用药第1天症状即可得到改善,其不会掩盖早期食管癌及胃癌的表现,不会影响消化性溃疡及GERD的自然史,不增加社区获得性肺炎的风险,更不会显著增加心血管事件,也不需要常规检查骨密度及钙、铁等元素,但是非处方PPI可能增加感染性腹泻的风险,肝硬化腹水患者及同时服用其他药物的患者,应在医师指导下使用PPI。妊娠期妇女可以使用B类处方PPI治疗烧心。关于非处方PPI导致艰难梭菌感染证据尚不充足。
“PPI时代”已经到来,作为临床医生,合理应用是关键;作为患者,按需服用十分安全!
FARXIGA是一种钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂适用在有2型糖尿病成人中作为辅助饮食和运动改善血糖控制。
健客价: ¥179本品适用于 - 治疗骨关节炎急性期和慢性期的症状和体征 - 治疗急性痛风性关节炎 -治疗原发性痛经 处方选择性环氧化酶-2抑制剂应基于对个体患者风险的全面评估(参见【注意事项】)。
健客价: ¥35本品为免疫增强剂,用于细胞免疫功能受抑制的患者反复发作的上、下呼吸道感染、中耳炎、泌尿系感染和妇科感染。用以减少急性发作的次数,缩短病程,减轻发作的程度;也可作为急性感染时抗生素的辅助用药。
健客价: ¥14.9高血压、冠心病(心绞痛)。 伴有左心室收缩功能减退(射血分数≤35%,根据超声心动图确定)的中度至重度慢性稳定性心力衰竭。在使用本品前,需要遵医嘱接受ACE抑制剂、利尿剂和选择性使用强心甙类药物治疗。
健客价: ¥291.微血管病的治疗 糖尿病性微血管病变:视网膜病及肾小球硬化症(基一威二氏综合症)。 非糖尿病性微血管病变:突发性或长期使用香豆素衍生物细胞抑制剂、口服避孕药或其它药物促发的微血管病变。 与慢性器质性疾病(诸如高血压、动脉硬化和肝硬变)相关的微循环障碍。 2.静脉曲张综合症的治疗 原发性静脉曲张:疼痛、腿痛、肌肉痛性痉挛、感觉异常,手足发绀,紫癜性皮炎。 静脉曲张状态:慢性静脉功能
健客价: ¥221. 原发性高血压:可单独用药,也可和其它降压药合用,尤其是噻嗪类利尿剂。 2. 心功能不全:轻度或中度心功能不全NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级,合并应用洋地黄类药物、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂ACEI。也可用于ACEI不耐受和使用或不使用洋地黄类药物、肼屈嗪或硝酸酯类药物治疗的心功能不全者。
健客价: ¥15高血压、冠心病(心绞痛)。伴有心室收缩功能减退的中度至重度慢性稳定性心力衰竭。在使用本品前,需要遵医嘱接受ACE抑制剂、利尿剂和选择性使用强心苷类药物治疗。
健客价: ¥17用于单纯饮食控制不满意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者,用本药不但有降 血糖作用,还可能有減轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效,如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用,较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者,以减少胰岛素用量。
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健客价: ¥15.5用于成年人原发性高血压的治疗。 本品适用于年龄55岁及以上.存在发生严重心血管事件高风险且不能接受血管紧张素转换酶(ACE) 抑制剂治疗的患者,以降低其发生心肌梗死.卒中或心血管疾病导致死亡的风险。 (详见包装内部说明书)
健客价: ¥37缬沙坦适用于各类轻至中度高血压,尤其适用于对ACE抑制剂不耐受的患者。
健客价: ¥20早期帕金森病。与左旋多巴,或与左旋多巴及外周多巴脱羧酶抑制剂合用。与左旋多巴合用特别适用于治疗运动波动的病例,如由于大剂量左旋多巴治疗引起的剂未波动。
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健客价: ¥226高血压.冠心病(心绞痛)。伴有心室收缩功能减退(射血分数≤35%,根据超声心动图确定)的中度至重度慢性稳定性心力衰竭。在使用本品前,需要遵医嘱接受ACE抑制剂、利尿剂和选择性使用强心甙类药物治疗。
健客价: ¥23适用于各类轻、中度高血压,尤其适用于对ACE抑制剂不耐受的病人。
健客价: ¥23适用于各类轻至中度高血压,尤其适用于对ACE抑制剂不耐受的患者。
健客价: ¥301、治疗非毒性的甲状腺肿(甲状腺功能异常); 2、甲状腺肿切除术后,预防甲状腺肿复发; 3、甲状腺功能减退的替代治疗; 4、抗甲状腺药物治疗功能亢进症的辅助治疗; 5、甲状腺癌术后的抑制治疗; 6、甲状腺抑制试验。
健客价: ¥30原发性高血压可单独用药,也可和其它降压药合用,尤其是噻嗪类利尿剂。心功能不全:轻度或中度心功能不全(NYHA分级II或III级),合并应用洋地黄类药物、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
健客价: ¥131.原发性轻、中度高血压。对于单独用药难以控制血压的患者,可与利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)合用。 2.良性前列腺增生的对症治疗。
健客价: ¥23.8缬沙坦适用于各类轻至中度高血压,尤其适用于对ACE抑制剂不耐受的患者。
健客价: ¥161、本品适用于治疗高血压病,可单独使用或与噻嗪类利尿剂合用。使用盐酸贝那普利,必须考虑另一血管紧张转换酶抑制剂(即卡托普利)可引起粒性白细胞减少的事实,特别是肾功能障碍或胶原血管疾病的病人,无足够证据证明盐酸贝那普利没有相似的危险性。2、充血性心力衰竭,作为对洋地黄和/或利尿剂反应不佳的充血性心力衰竭病人(NYHA分级Ⅱ-Ⅳ)的辅助治疗。
健客价: ¥31ARXIGA是一种钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂适用在有2型糖尿病成人中作为辅助饮食和运动改善血糖控制。
健客价: ¥402本品含β-内酰胺酶抑制剂—舒巴坦,适用于产酶耐药菌引起的下列感染性疾病,包括: 1.上呼吸道感染:如耳、鼻、喉部感染,即中耳炎、窦炎、扁桃体炎和咽炎等; 2.下呼吸道感染:如肺炎、急性支气管炎和慢性支气管炎急性发作、支气管扩张、脓胸、肺脓肿; 3.泌尿生殖系统感染:如肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎等; 4.皮肤及软组织感染:如蜂窝组织炎、伤口感染、疖病、脓性皮炎和脓疱病;性病:淋病等; 5
健客价: ¥35本品适用于以下真菌病:全身性念珠菌病,包括念珠菌血症、播散性念珠菌病及其他形式的侵入性念珠菌感染,如腹膜、心内膜、肺及泌尿道感染。也可用于恶性肿瘤、重症监护患者、接受放疗、化疗或免疫抑制剂治疗。
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