肿瘤患者的营养支持 到底有多重要？

在临床查房时，常有肿瘤患者问，“医生，我不想天天吊营养针，可以不吊吗”，或者有时侧听到患友之间抱怨说，“医生，今天又是给我吊脂肪乳、氨基酸、维生素的，抗肿瘤药都没给我多吊几瓶”......

他们的共同想法是：营养针可以不要，只要抗肿瘤药就行了。其实，他们没有意识到，营养支持对肿瘤治疗的重要性。

肿瘤患者营养不良，原因有哪些？

据统计，肿瘤患者中营养不良的发生率高达40%-80%，常发生于胃癌、食管癌、胰腺癌、肝癌、胆道癌、口腔癌、喉部、肺癌、肠癌等。50%-80%的肿瘤患者会进一步发生恶液质，20%的肿瘤患者直接死因是营养不良和恶液质，而非肿瘤自身引起。原因包括以下方面：

1.肿瘤因素

肿瘤细胞的增殖能力强，夺取和消耗了大部分机体正常代谢所需的营养物质；

肿瘤释放的一些代谢产物，引起患者恶心、呕吐、味觉嗅觉异常、厌食，能量摄入及利用率显著下降，引起营养不良；

头颈部癌、食管、胃癌会引起吞咽困难和吞咽疼痛，导致患者进食困难，进一步引起营养不良；

肿瘤释放的炎症介质会导致机体糖、脂肪、蛋白质的代谢异常，包括能量消耗增加和利用效率低，机体贮存的脂肪迅速丢失，肌蛋白过度分解，引起营养不良。

2.治疗因素

手术治疗的术前禁食，术后较长一段时间内无法正常进食都会影响患者食物摄入，且手术创伤造成的应激反应，使机体分解代谢和能量消耗增加，机体分解肌肉和脂肪，导致营养不良。放化疗或靶向药引起的胃肠道反应，如食欲减退、恶心呕吐、腹泻等，进食量减少，进而导致营养不良。

3.疼痛和心理因素

肿瘤患者的癌性疼痛作为一种应激源，促进机体代谢，导致营养不良。此外，患者的负面心理，如恐惧、抑郁、绝望等，引起胃肠功能紊乱，食欲下降，摄入量减少，导致营养不良。

如何评估肿瘤患者的营养风险？

目前临床上，推荐营养风险筛查2002（NRS2002）为住院患者营养风险筛查，包括三方面内容：疾病的严重程度评分(0-3分)；营养状况评分(0-3分)；年龄评分，在以上评分基础上年龄70岁者加1分，总分为0-7分。

将是否具有营养风险的评分切割点定为3分，即NRS评分≧3分为具有营养风险，需要给予营养干预；而NRS<3分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次。

肿瘤患者营养不良的防治策略

营养不良及机体消耗是恶性肿瘤患者常见的致死因素，直接影响肿瘤治疗效果，增加并发症发生率，降低生存质量，甚至影响预后。

肿瘤患者病情不同，营养支持治疗策略也有所不同，可分为非终末期及终末期肿瘤患者。终末期肿瘤患者，指已经失去常规抗肿瘤治疗，包括手术、放疗、化疗和分子靶向药物治疗等指征的患者，一般来说，预计生存期不足3个月，否则为非终末期患者。

非终末期肿瘤患者

1.手术治疗：营养治疗的目标则为提高患者对手术的耐受性，降低手术并发症发生率和手术死亡率。

研究表明，存在中、重度营养不足的手术患者，术前10～14天的营养治疗能降低手术并发症的发生率。而对无营养不良、轻度营养不良或术后7天内可获取足量经口进食的患者，术前肠外营养治疗并无益处。

只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，应尽可能首先考虑肠内营养。无法肠内营养的或无法满足机体代谢需求患者，应选择肠外营养，一旦患者肠道功能恢复时，应尽早过渡到肠道喂养。

传统的术前10～12小时禁食准备措施可使患者过早进入分解代谢状态，其实不利于术后康复。因此，许多国家的麻醉学会已将择期手术患者术前禁食时间改为6小时，而术前禁水只需2小时。

2.化疗、放疗：营养治疗目标是预防和治疗营养不良或恶病质，提高患者对化疗、放疗的耐受性和依从性，控制化疗、放疗的不良反应，改善生活质量。

对没有营养不足的患者不推荐常规营养治疗。

治疗开始前已经存在中、重度营养不良患者，或在化疗、放疗过程中出现严重的不良反应，预计超过一周或以上不能进食者，应及时进行营养治疗。

首选肠内营养，对于不能耐受肠内营养患者，推荐使用肠外营养。如果通过胃肠道每日摄入能量、蛋白质低于60％目标量超过10天时，应补充肠外营养。

终末期肿瘤患者

终末期恶性肿瘤患者往往伴随有严重的恶液质，此类患者营养治疗原则是以保证生活质量及缓解症状为目的，而能否延长其生存期尚缺乏高标准的循证医学依据。

终末期肿瘤患者不推荐常规进行营养治疗。

对有机会接受有效的抗肿瘤药物者，营养治疗会为治疗提供机会，使失去指证的患者再获得治疗机会，有益于生存质量提高和生存期延长。

对于接近生命终点的患者，只需极少量的食物和水以减少饥渴感，并防止因脱水而引起的精神混乱。过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担，影响其生存质量。

营养治疗方式

可按照以下“五阶梯”治疗原则。当相关治疗持续3-5天仍不能满足患者目标能量需求的60%时，应该选择下一阶梯的治疗原则。

第一阶梯：饮食+营养教育(包括营养咨询、饮食指导及饮食调整)；

第二阶梯：饮食+口服营养补充（ONS）；

第三阶梯：全肠内营养（TEN）；

第四阶梯：部分肠内营养（PEN）+部分肠外营养（PPN）；

第五阶梯：完全肠外营养支持（TPN）。

虽然尚未有证据表明对于没有存在营养不良的患者，营养支持可以改善生存预后，但对于已经存在营养不良的患者，及时给予营养支持治疗，可以明显提高治疗的耐受性，改善生活质量，对远期生存有所获益。