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脑瘫康复的那些事儿:痉挛

2017-12-19 来源:何裕民  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:疗师的“负荷”很高,而绝不是“暴力”的牵伸。虽然临床上支具,石膏等辅助方法可以帮助将肌肉牵伸,但治疗师的牵伸带给病人的感觉更为舒适、合理。

   脑瘫康复的那些事儿:痉挛

 
  张树新|文
 
  作为一名从事脑瘫儿童临床康复治疗工作十几年的治疗师,在临床上免不了遇到很多病患“奇怪”的临床表现,所谓的“奇怪”是指这些临床表现与传统的教科书中的描述有出入或者在书中很难找出明确的答案,甚至有不少问题即使去查最新的国际相关期刊或文章报道都难以得出解决方案,诚然仅在脑瘫康复这一领域,医学界存在的未解的难题和争论很多,许多问题仍缺乏充分的证据支持,希望在这里把自己的一些疑惑和经验提出来与大家一起分享,共同探讨和学习。今天想与大家分享的一个话题就是:痉挛。
 
  痉挛是我们在临床治疗中面临的最多的问题之一,在临床工作中,我们想出了很多方法去抑制患儿的痉挛,手法牵伸、支具、矫形器以及肉毒毒素注射等等。但是同时,我们也在反复思考和追寻,这些方法到底有没有效,或者它们的治疗效果可以达到何种程度?比如,曾经有些观点认为手法牵伸对于抑制或降低脑瘫儿童肌肉痉挛疗效是不明显的,但实际在临床中我们会观察发现,有效的牵伸是可以在一定程度上放松肌肉的紧张的,这是在牵伸之前与之后有时能明显感受到的效果;同时,有观点认为,牵伸只能短暂的缓解肌肉痉挛,从长期疗效来看是不明显的,那还有没有必要对患儿长期的进行肌肉牵伸治疗呢?但实际上在临床工作中我们发现,同一位患儿,如果隔一段时间得不到有效的牵伸,他的肌肉紧张程度就会有所增加。到底我们是参照那些科学的证据呢还是遵循临床的经验?这些问题曾经一度令我很困惑,但是通过对解剖学的深入学习和了解,我发现之前对痉挛的认识存在着概念上的混淆和不清,导致了对脑瘫儿童临床表现的认识存在着偏差,影响了治疗思路。
 
  痉挛我们常见的定义是:中枢神经系统损害后出现的肌肉张力异常增高的症候群,是一种由牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射亢进为特征的运动功能障碍。这定义里我们的理解多数会集中在“中枢神经系统损害”、“肌张力增高”,非常符合脑瘫的病理学和临床特征,因此,我们很容易会将临床中脑瘫患儿一切的肌肉质地、张力、性能的异常变化以及导致的运动障碍皆归根于痉挛,而忽视了另外一个重要因素那就是肌肉结构本身。我们知道肌肉是具有肌纤维、肌腱、筋膜等很多结构的,举个例子,而当我们的踝关节被外力牵拉形成被动的关节背屈活动时,即使这时的小腿三头肌运动神经元处于静息状态,也就是说它没有主动去收缩,踝关节也会出现一定的阻力来阻止这个背屈的活动,这个阻力来源于结缔组织的肌腱以及皮肤、关节囊和韧带的弹性阻力。也就是说我们通常在测试的肌张力增高、肌肉痉挛等临床现象是由神经性的原因(就是我们定义中的痉挛),和肌肉本身机械性的原因共同造成的,这个机械性原因产生的肌肉阻力现象我们将之称为肌肉被动僵硬,而在临床上我们很少将这两个原因区分开来。还要提一下的是僵硬这个词语是对英语stiffness的直译,其实在阅读时容易产生歧义,容易让人认为肌肉阻力的程度非常高,所以僵硬了,其实stiffness本身是一个用来描述肌肉被动机械性特性的一个术语,也可以翻译为硬度,用在被动肌肉肌腱硬度(PassiveMyotendinousStiffness,MTS)这个概念中,是指肌肉受到拉力时,即使肌肉本身不收缩,也会有的机械性反应,具体的说就是指拉力的变化与关节运动相关的这些肌肉肌腱长度变化之间的比例。
 
  如果认真区分了这两个概念,对脑瘫儿童肌张力的异常变化以及其带来的进行性的运动功能障碍会有新的认识和理解。比如,对由于痉挛而导致的运动障碍以及肌肉和软组织挛缩的过程和机制的解释。例如,尖足的患儿,有报道称其站立相的时候小腿三头肌肌张力增高,但是没有出现肌肉电信号的增强,同时在摆动相中,这类患儿会出现踝背屈减少的问题,也并不是神经性的因素即我们定义中的痉挛的原因,也不是单纯因为背屈踝关节的肌肉募集能力即产生肌力的能力有问题,而是小腿三头肌的被动机械阻力增加所引起。同时,这样的肌肉阻力增加,还会影响此下肢在站立相运动过程中,小腿在踝关节上逐渐背屈的过程,很多患儿用膝关节过度后伸去代偿这一背屈运动减少,导致膝过伸。
 
  分析此问题的临床意义在于,或许我们不能确定各类牵伸的治疗对于痉挛的疗效,但可以肯定的是,一定程度的牵伸治疗有利于降低肌肉机械性阻力,从而改善其上述的运动障碍。这一点,随着儿童年龄的增长尤其关键,或许在婴幼儿时期,肌肉自身力量较小,因而机械性阻力也较小,被动阻力对运动的影响要比痉挛小的多,但随着儿童年龄的增长,尤其是过了发育期以后,肌肉阻力增长明显,这时肌肉的僵硬带来的障碍便大于痉挛。这里我们要顺便提及的就是软组织的挛缩,在婴幼儿时期由于肌肉的痉挛,会导致两个问题:一是此肌肉所支配的关节长期处于短缩状态,从而加重了肌肉本身的僵硬,引起肌纤维的变性发生挛缩(此过程的原理涉及到更多的肌肉解剖知识和原理,不多赘述);二是此肌肉对应的主动肌运动的机会较少,得不到良好的发育,从而更加导致了患儿在成长过程中此关节的运动障碍。因此,有效的牵伸治疗,也是预防肌肉挛缩的关键,同时,针对性的主动肌的肌力训练也是非常必要,虽然现在几乎没有非常有效的证据证明脑瘫儿童肌力训练可以对其功能产生良好的改善,还记得我们的治疗指导原则是以“功能为核心”,但并不等于这些训练不重要,相反这些训练可能对儿童将来的运动功能产生非常大的影响。而对于那些由于严重挛缩不得不进行手术进行松解和延长的患儿来说,肌肉的被动阻力改善了,但是痉挛的机制仍旧存在所以在后期康复训练中,仍然要保持牵伸,而且更要利用术后阻力降低的机会,充分加强主动肌肌力的训练,使其能对抗痉挛和被动阻力。
 
  与此同时,如果充分理解了痉挛与僵硬的概念,也就对肉毒毒素治疗疗效有了新的认识。有研究表明,注射A型肉毒毒素之后,牵张反射亢进会降低,但是,肌肉的僵硬程度保持不变。这也就解释了为什么很多大龄患儿在肉毒毒素注射后,并没有出现我们预料中的肌肉完全无力,而是仍有阻力存在。当然如果我们深入探讨肉毒毒素治疗的疗效时,还有非常多的不确定内容。但给我们的临床的提示是肉毒毒素治疗后,必须注意配合牵伸治疗或佩戴支具,以继续缓解肌肉僵硬。
 
  进而,我们可以重新总结一下我们的治疗思路。虽然并无大量有效证据证明牵伸治疗对于痉挛有效,但治疗的目的可以是降低被动阻力的增加,同时早期主动肌肌力训练也非常重要。而这里所说的牵伸治疗不仅包括手法牵伸,也应同时引申为为了防止肌肉位置短缩而佩戴的夹板、支具、矫形石膏等治疗,因为这些治疗方法相结合能更好的预防肌肉僵硬和关节变形。同时,在这里我们也想强调的是,有效的牵伸疗法是需要对肌肉进行相对高负荷、持久的牵拉。而千万不能误解这里的“高负荷”,高负荷牵拉不是指将肌肉强力牵拉,肌纤维和肌腱受到暴力、强力牵拉时极易发生损伤,我们所说的高负荷可以理解为治疗师将付出高负荷的努力将痉挛或短缩的肌肉牵拉,这里的努力不是指用暴力,反而是治疗师要循序渐进地将肌肉牵伸至合理的位置(个人临床推荐牵拉至病人稍微感觉有点略酸,类似运动前的拉伸肌肉),然后治疗师要让肌肉在这个位置上保持更多的时间,也就是延长牵拉的时间,这就意味着治疗师的“负荷”很高,而绝不是“暴力”的牵伸。虽然临床上支具,石膏等辅助方法可以帮助将肌肉牵伸,但治疗师的牵伸带给病人的感觉更为舒适、合理。
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