肿瘤患者营养不良的管理

　　1.肿瘤患者营养不良概述

　　近五十年，我国恶性肿瘤死亡率三次30%的增幅，第一次用20年（1970年-1992年），第二次用10年（1992-2002年），而第三次仅6年（2002-2008年），恶性肿瘤已成为危及生命的常见疾病。其中，极易发生营养不良消化道肿瘤占年新发病例43.3%，肿瘤疾病死因序位前七位中消化系统肿瘤占四位：胃癌、原发性肝细胞肝癌、结直肠癌和食管癌。肿瘤患者营养不良发生率高达40%-80％，晚期患者甚至超过80%，并直接导致约40%患者死亡。

　　良好营养状况对于人体健康至关重要，对接受手术、化疗、放疗的肿瘤患者更是不言而喻。无论从伦理还是从临床的需要来看，机体处于营养不良状态下接受各种抗肿瘤治疗，不能发挥抗肿瘤治疗作用，却增加并发症及毒副作用。机体发生能量营养素代谢异常变化，影响结构、功能、代谢、免疫状况，损伤后修复，肌肉与内脏蛋白分解，多脏器功能衰竭，直接影响原发病治疗。抗肿瘤治疗耐受性下降，手术、放疗和化疗并发症大幅度增加，患者接受抗肿瘤治疗机会丧失，抗肿瘤疗效“缩水”，患者生存期缩短。

　　肿瘤营养不良特指营养不足，见于?应激状态的机体和肿瘤组织产生代谢活性物质和促组织分解细胞因子介导、引发能量营养素异常代谢；?肿瘤疾病及抗肿瘤治疗引起患者早饱、厌食、恶心、呕吐、疼痛、发热、腹泻、抑郁、焦虑、恐惧、失眠症状致营养物质摄入减少、基础代谢增加、消耗增加；和?化疗常见的恶心和呕吐、味觉改变、食欲减退不良反应，放疗引起较长时间小肠黏膜损伤，手术创伤的多方面影响：术前焦虑、烦躁、恐惧、禁食，术中创伤，术后感染、炎症反应致大量炎症介质分泌、创伤修复、营养补充不足。

　　肿瘤患者机体能量及三大营养素代谢处于异常状态，表现为?患者机体能量需求总体增加显著；?机体的胰岛素抵抗，肿瘤细胞以糖酵解方式获取能量，大量产生乳酸；?负氮平衡，低蛋白血症、血浆氨基酸谱异常，骨骼肌萎缩、内脏蛋白消耗；④患者血浆游离脂肪酸浓度升高，脂肪分解和脂肪酸氧化增加，体脂储存下降。

　　2.管理对象

　　凡是存在营养不良风险/营养不良状态的恶性肿瘤患者，均为营养不良管理对象。尤其是针对营养不足/恶液质、吞咽障碍、肠功能障碍患者。重点解决肿瘤临床以下难题：

　　2.1营养不良患者的抗肿瘤治疗。

　　2.2纠正肿瘤患者能量营养素异常代谢状态，逆转治疗癌性恶液质。

　　2.3）肿瘤患者围手术期临床营养干预。

　　2.4治疗肿瘤患者消化道功能障碍。

　　2.5非手术适应症恶性肠梗阻肿瘤内科诊治。

　　2.6治疗化学性、放射性、生物源性消化道损伤。

　　3.完善的评估/诊断

　　3.1营养风险筛查

　　营养风险筛查2002（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）是一种非特异性营养风险筛查工具，适用一般成年住院患者，目的是发现营养风险，而不是营养不良。步骤：①初步营养风险筛查：回答问题有BMI＜18.5kg/m2？过去3个月有体重下降吗？在过去的1周内有摄食减少吗？和有严重疾病吗？有一项肯定回答者，需接受再次筛查；②再次营养风险筛查：疾病严重程度、营养状态受损情况及年龄三项。总分≥3说明存在营养风险，提示需要进行进一步的营养状态评估。

　　3.2营养状态评估

　　美国营养师协会（AmericanDieteticAssociation，ADA）、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会均推荐使用患者主观整体评估（PG-SGA）。由患者自我评估部分及医务人员评估部分两部分组成，包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7方面，前4方面由患者自评，后3方面由医务人员评估，总体评估包括定量及定性评估两种。定性评估分营养状况为A（营养良好）、B（可疑或中度营养不良）、C（重度营养不良）三级。定量评估为将7方面记分相加后，据最后积分将患者分为0-1分（无营养不良）、2-3分（可疑营养不良）、4-8分（中度营养不良）、≥9分（重度营养不良）。

　　3.3肿瘤因素评估

　　据影像学检查，明确体内占位性病灶位置、数量和大小，利用病理学和分子生物学手段获得肿瘤的组织细胞学、蛋白或/和核酸水平生物特性，检测患者生物材料肿瘤标志物数据，评判肿瘤患者重要脏器组织功能。

　　3.4脏器功能评估

　　1）心血管功能据生命体征、心电图、超声心动图甚至心肌酶学指标的检测，判定患者是否可承受肠外营养治疗的大量静脉输液，明确输液量和输液速度。

　　2）进食能力咀嚼、胃排空、肠功能等判断患者自主饮食能力。关注特殊情况：慢性机械性/功能性肠梗阻者；疾病或治疗相关吞咽障碍（如：喉返神严重损伤）者；抗肿瘤治疗致肠功能暂时性/永久性障碍者。

　　3）肾脏功能检测血肾功能、尿常规和24小时尿量情况，据此考量液体和氮的输注高限量。

　　4）皮下组织积液/浆膜腔积液多见低蛋白血症、右心功能不全、肾功能不全、肿瘤因素等。

　　5）其他脏器功能常规评估肝功能、骨髓造血功能、肺功能、胰腺功能，和心理状态指标。

　　3.5进食相关心理评估

　　观察、访谈、心理测验三环节。观察：每次10～30分钟，一天多次或多天一次，记录患者不同情境下进食相关目标行为；访谈：有目的会晤患者，收集其它方法难以获得的信息，帮助患者认识其不正确行为并与之达成一致看法，指导和支持患者如何解决问题；心理测验：标准化测量客观描述进食心理活动及情绪状态。推荐症状自评量表(SCL-90)法，由90项心理或精神症状问题组成，包括9项因子：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性。

　　4.能量-营养素补充的管理

　　中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐，肿瘤患者能量需求20-25kcal/kg/d计算非蛋白质热卡（肠外营养），25-30kcal/kg/d计算总热卡（肠内营养）。其中，碳水化合物50%-55%、脂肪25%-30%、蛋白质15%（非荷瘤者）；碳水化合物和脂肪各占非蛋白能量来源50%（荷瘤者），蛋白质需要量1.5-2.0g/kg/d，兼顾患者活动和高热等应激状态。营养干预的五种方式呈阶梯状排列，渐次为饮食+营养教育、饮食+经口补充营养制剂、全胃肠内营养支持、部分肠内联合部分肠外营养支持、全胃肠外营养支持。

　　降低环境葡萄糖浓度对乏氧肿瘤细胞具选择性毒性，营养疗法过程中应减少葡萄糖供给量。可提高脂肪的能量来源比率（占非蛋白能量50%左右），选择甘油、果糖替代葡萄糖（各占非蛋白能量10%左右），应用葡萄糖时联合应用适量胰岛素和补钾。血糖波动潜在具促肿瘤生长作用，需保证肿瘤患者血糖水平相对稳定。ESPEN指南（2009年）推荐，肿瘤患者氨基酸需要量推荐范围最少为1g/kg/d到目标需要量的1.2-2g/kg/d之间。恶液质患者蛋白质总摄入量1.8-2g/kg/d，BCAA≥0.6g/kg/d，EAA≥1.2g/kg/d。饮食不足时口服预消化水解蛋白配方营养补充，仍不足则静脉补充。

　　肠外营养，周围静脉不耐受超过10%葡萄糖和/或5%蛋白质营养液，pH值<5或>9、渗透压>500mosm/L液体，常规能量-蛋白质密度营养液仅耐受不足两周。CVC有暂时性及永久性两种，预计肠外营养持续超过4周或长期、间断需要肠外营养，使用永久性CVC，即输液港（port）。连续输注时间超过两周，采用PICC置管。肠外营养液应通过专用管腔输注。血流动力学不稳定、终末期肝肾功能衰竭、胆淤者禁用肠外营养治疗。

　　肠内营养包括管饲和特殊医学营养食品补充。饲养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。鼻胃管喂养易返流和误吸入气管，不适用4周以上疗程患者选用，也不适用于终末期肿瘤患者。最常用鼻肠管途径，因饲管口已过幽门括约肌，有效减少返流和误吸，且无创、简便、经济。但鼻咽部异物刺激、消化道溃疡出血、易脱出、堵塞可见；开腹或腹腔镜下空肠造口置饲管或肠道术中吻合口肛侧空肠造口置饲管，误吸返流发生率很低，可同时进行胃肠减压、患者可服用食物，适宜长期放置。口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）的ESPEN定义是“除正常食物外，用于医疗用途经口摄入的食物补充”。每天通过ONS提供大于400～600Kcal能量才可更好发挥作用。ONS/自主饮食可以是患者营养治疗的唯一途径，或者补充以上两种途径能量-营养素摄取量的不足部分。

　　单纯肠外或肠内营养不能提供患者充分的营养供应量，或为避免单一营养方式的不良反应时可考虑联合肠外与肠内营养。

　　5代谢调理治疗

　　应用代谢调节剂治疗可减少机体分解代谢、促能量-营养素吸收合成代谢、为生长迅速细胞提供必需营养底物，包括一些营养素、化学药物、生物激素制剂。ω-3多不饱和脂肪酸、沙利度胺、甲地孕酮、支链氨基酸、左旋肉碱、维生素B1、烟酰胺、胰岛素、糖皮质激素、COX2抑制剂、谷氨酰胺、二甲双胍等均被视为能量营养素代谢调节剂。静脉输注ω-3多不饱和脂肪酸和口服沙利度胺抑制促炎介质和泛素连接酶及耦合酶表达，均可阻止UPP途径介导肌肉蛋白分解，增加宿主主动摄入能量营养素能力。抑制促炎介质表达者还包括甲地孕酮、糖皮质激素、烟酰胺等。支链氨基酸、胰岛素和二甲双胍、左旋肉碱分别在蛋白质、葡萄糖、脂肪的吸收合成过程中发挥作用。维生素B1用于相关神经症状的防治。中重度营养不良患者采用多代谢调节剂联合。

　　6.管理原发疾病

　　肿瘤患者能量-营养素异常代谢由肿瘤“造就”,减少/驱除肿瘤负荷是代谢调节治疗成功的保障，而患者的差体质使得临床实施难度较大。诊疗思路是将总体治疗过程规划成两个阶段，同时，评估病情、选择“驱瘤”方法和制订方案、营养疗法三环节不容忽视。首先，审慎选择患者及对应“驱瘤”方法（药物治疗、局部物理治疗、减瘤手术，及其联合应用），据循证资料和临床经验，预测治疗反应性和安全性。本着“低毒高效”原则制订“驱瘤”方案，合理联合营养疗法。其次，患者营养状态改善后，再实施依据循证医学的传统抗肿瘤综合治疗方案。例如，选择预测具一定化疗反应性荷瘤患者，脏器功能非失代偿状态，选取细胞周期特异性化疗药物，通常为单药，以减低单次给药剂量，增加给药次数/延长给药时间的注药方式，应用不良反应相对较轻分子靶向药替代/增敏化疗，配合营养疗法。随着肿瘤负荷逐步减缓和营养状况的好转，循序调整化疗药物种类、剂量、给药方式，直至选用标准化疗方案，甚至联合/序贯应用局部“驱瘤”方法，最终有效减除肿瘤负荷。

　　6.管理肠道功能

　　肿瘤疾病、抗肿瘤治疗常伴肠功能障碍。肠道是能量营养素吸收器官和人体最大免疫屏障器官，维护肠功能及治疗肠功能障碍，是代谢调节疗法的重要组成部分。预防是关键：积极“驱除”原发因素，注意经口/肠内补充营养制剂、益生菌，审慎选择抗生素,警惕肠道真菌感染。

　　存在原发因素，进行性腹部胀气、肠鸣音减弱、不能耐受饮食超过5天，或胃肠蠕动消失，肠鸣音消失即可考虑有肠功能障碍。确认不伴机械性梗阻的肠功能障碍者，实施措施：①积极消除原发因素，必要时胃肠减压；②改善水电解质紊乱；③促肠动力恢复：肠道动力药物，提供足够能量，协助排便和尽早下床活动；④经口提供益生菌及肠粘膜营养底物谷氨酰胺；⑤逐步恢复直至加强经口/肠内补充营养制剂；⑥联合应用甲地孕酮、少量胰岛素和糖皮质激素（短期）；⑦识别和治疗抑郁症；⑧高效率的对症治疗，迅速改善疼痛、失眠等症状；⑨必要时建立肠内营养通道：鼻肠管，经皮内镜下胃造口术和经皮内镜下空肠造口。

　　7.体力活动、心理的管理

　　运动调节胜似一剂良药。有氧运动是运动调节的主要方式，可①促肠道蠕动尽快恢复正常；②减少炎性细胞因子表达，下调炎性通路和UPP通路，阻止蛋白质分解；③改善心肺等脏器功能；④改善血液循环，预防血栓形成；和⑤有效改善患者的不良心理状态等。50%左右肿瘤患者罹患抑郁症。抑郁症通过中枢神经系统对胃肠、内分泌系统产生干扰，抑制肠动力减少肠粘膜血流量加剧肠功能障碍，致血清神经递质深度变化而加剧机体应激状态。情绪舒缓协调交感神经和副交感神经活动，弱化机体应激状态。处理方法：①和善态度有助舒缓患者情绪；②教育患者，永远给患者希望；③及时有效处理不良症状，改善不良体征；④一定程度上告知患者疾病情况、治疗方法及其预期效果不良反应等；⑤联合应用抗抑郁症、安眠、镇静药物治疗。

　　8.家庭营养教育与饮食指导

　　肿瘤患者膳食误区多，民间“发物”说缺乏证据，有些“发物”营养价值却很高。“抗癌食物”治病作用其实“杯水车薪”。“过量进补”加重胃肠负担，加剧代谢紊乱。“抵制高蛋白食物”不能遏制肿瘤生长，却危害患者。

　　8.1准确的知识和信息

　　从主流渠道获得知识信息，认真梳理肿瘤学、营养学、康复学知识信息并结合患者实际情况加以吸收和积累。了解所患疾病的转轨规律、治疗方法及其副反应，掌握应对困境的科学知识。

　　8.2合理膳食、躯体运动并举

　　合理膳食是改善患者营养状况最简单有效措施。多样化食物保证充足能量和各种营养素。粗细粮结合,荤素结合，多食新鲜绿叶蔬菜,注重维生素、纤维素、微量元素摄入。甘淡为主,宜蒸、煮、炖、煲汤。患者多伴厌食、恶心、呕吐症状,源于胃排空延迟、药物作用、便秘，及衰弱、肌肉减少、失眠、不良心理状态及躯体活动受限。少吃多餐,选择能量高、气味清淡食物。躯体运动能减少恶心、肌肉萎缩、改善悲观情绪、增强胃肠心肺功能、协调神经骨关节，增加食量。不过，起居活动务必规律、适当、节制。

　　8.3食物调养、药物调养

　　食物调养涉及复杂中医辨证理论，常人难以驾驭，在专业中医师指导下进行。接受社区全科医生的生理、心理和社会文化各方面的服务,如止痛、静脉营养、肠内管饲、褥疮预防等都能在社区或家中完成。患者出院前制订完整的评估计划，随访督促患者定期返院实施。