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重视机体贮备 发挥小肠代偿机制

2017-12-06 来源:肿瘤代谢营养治疗  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:对那些超短肠的患者,仍需从PN加以补充。对减少了PN的需要量是否能改善患者的生活质量,还需要进一步地随访和研究观察。

   Rice从这些研究中得出结论,认为机械通气患者中应推荐EEN支持,但热量缺乏的“鸿沟”在第一周内无需通过PN来补充。其机制可能是早期的滋养营养更有利于保护胃肠道,减少炎性反应,效果更佳。但仍不清楚术后第一周内给予早期滋养营养是否比不给予的患者更具优势,特别是在欧美国家大多数患者是超重的,他们已有很多的能量及蛋白质贮备,可以维持数周的丢失。

 
  肝是代谢的中心,通常认为有肝疾病的患者会更快地出现营养问题,对其进行营养支持可改善患者的预后。事实上,确实肝脏疾病的患者营养不良的发生率较高。然而,Koretz等强调认为,不针对患者的病因治疗,而过分地强调营养支持,不能改善营养不良,也不能改善预后。为了证实其观点,他对37篇RCT研究进行了荟萃分析,包括各种慢性肝病肝移植的肝病。他的结论是在肝病患者中无论常规使用PN、EN或口服营养均无太多的有益证据。
 
  这些结果对营养学家可能是失望的,但并不尽然。我们的机体告诉我们,仅在贮备消耗完了以后,才需要进行营养支持。人类已进化了百万年,有对抗急性损伤,而无需营养支持的机制,我们的机体贮备可以应对这些事件。对重症患者,在48h内补充水和电解质作为开始复苏的一部分,但蛋白质及能量(脂肪)贮备可以维持数周,这一点无人质疑。因此,Koretz等认为,营养支持的适应证应修正为当有营养缺乏时进行营养支持。这又引起了另外一个问题,我们如何界定营养缺乏呢?水、电解质和矿物质可通过血液测量,但我们仍不知道究竟能量和蛋白质贮备降低至多少才会影响到重要的器官功能和伤口愈合。Winter等认为,若患者没有水肿,体重指数(BMI)<17时均需要营养支持。有此考虑的原因是因为无论PN或EN均有相关并发症,底线是无论使用PN或EN支持,均不应对临床预后产生不良反应。
 
  小肠的超代偿作用
 
  在大量肠切除的肠衰竭患者中,营养支持是救命的手段,这无需RCT研究。因为无PN支持,这些患者只会因营养不良而逐渐加重病情,甚至死亡。然而,使用家庭PN支持需要考虑诸多问题,如PN的并发症、需要夜间持续静脉输注水电解质、蛋白质、热量、维生素和微量元素;造口液体的大量丢失;不可控制的腹泻等,都可能导致社交困难和生活质量下降。目前,小肠移植是唯一可考虑替代TPN的方法。其可重建正常的进食、消化和吸收功能,但代价是移植手术以及术后使用免疫抑制剂可能引发的并发症及死亡。目前有使用小肠生长因子替度鲁肽(teduglutide)来增加残余小肠的吸收率,称之为小肠超代偿作用。替度鲁肽是一种胰高血糖素样肽2(GLP-2)类似物,是一种天然生成的激素,可减少胃排空和分泌,并调节小肠黏膜细胞的生长、增殖和修复。有研究表明,对小肠绒毛生长、增加吸收和减少腹泻等有显著的作用,可减少短肠综合征患者对PN支持的需要量。根据此结果,美国食品药品管理局(FDA)已批准其作为大量小肠切除术后肠衰竭患者的治疗药物。然而,此药仅只能帮助部分尚有一定量小肠者发挥代偿作用,对那些超短肠的患者,仍需从PN加以补充。对减少了PN的需要量是否能改善患者的生活质量,还需要进一步地随访和研究观察。
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