维持良好营养状况对于一个需要手术、麻醉、化疗、放疗肿瘤患者,其重要性不言而喻。荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织“活跃生存”致患者机体异常代谢，表现形式为体重丢失。良好营养状态是患者化疗实施的前提条件，而化疗以减少肿瘤负荷方式，为异常代谢状态改善提供基本保障。营养代谢治疗已成为临床肿瘤学的重要组成部分，正推动整个学科的巨变。
九、肿瘤患者代谢治疗实施方案
营养风险筛查/状态评估、代谢调节疗法干预、疗效评价（随访）三步骤。
1.目的和适应证
维护/改善肿瘤患者能量-营养素代谢状态；改善肿瘤患者营养不良临床表现；改善肠道功能；维护肿瘤患者能量-营养素的摄取和机体免疫力。
存在营养风险肿瘤患者（含非荷瘤者）；体重丢失肿瘤患者；肠道功能障碍肿瘤患者。
2.能量营养素异常代谢
机体荷载恶性肿瘤，或曾经荷载恶性肿瘤，与宿主机体相互作用，后者较长时间处于中低度应激状态。能量-营养素代谢障碍致宿主机体摄食减少、体重丢失、肌肉减少。通过神经内分泌激素、代谢分解因子、炎症细胞因子、自由基介导机体能量负债（energydeficit）、生活质量下降、体力活动能力下降、社会心理影响、生存期缩短。
肿瘤病灶分泌分解机体组织因子和致机体全身炎性反应因子，机体全身炎性反应被激活，神经内分泌应激反应激活。TNF-α、IFN-γ、脂肪动员因子、蛋白质动员因子、IL-6、IL-1等细胞因子参与。宿主机体处于应激状态。
2.1能量消耗增高肿瘤患者静息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）差异很大，组织分化程度差、分解代谢显著REE增加明显，组织细胞分化好、分解代谢不显著REE无显著升高，平均REE水平与基础代谢率（basalmetabolicrate，BMR）比值＞110%，整体处于高代谢状态。葡萄糖蛋白质转化增加,脂解增强,糖原合成加速等耗能过程是机体代谢率增高的病理基础。能量消耗增高明显者机体组成的改变、体重丢失发生率和下降程度也明显，抗肿瘤治疗难度增加，临床结局不良。
2.2宿主机体蛋白异常代谢骨骼肌萎缩、内脏蛋白消耗、瘦组织群下降，低蛋白血症、蛋白质合成减少和分解增加，蛋白转化率升高，血浆氨基酸谱异常。机体处于负氮平衡状态。肌肉蛋白分解为肿瘤代谢提供底物，用于患者肝脏合成肿瘤相关蛋白和急性相反应蛋白，是机体应激状态下一种代偿性炎性反应。血浆色氨酸（大脑5-羟色胺前体）浓度增高，5-羟色胺刺激下丘脑饱食中枢，引起厌食。蛋白质降解机制以泛素-蛋白酶体途径(ubiquitin-proteasomesproteasepathway，UPP)为主，TNF-α、IL-1、IL-6、IFN-γ以及蛋白降解诱导因子等触发该途径，参与肿瘤宿主机体蛋白质分解代谢。蛋白丢失程度与患者短生存期密切相关。
2.3宿主机体葡萄糖异常代谢荷瘤状态应激反应与胰岛素抵抗密切关系。约17%肿瘤患者伴高血糖，消除或减少肿瘤负荷，患者高血糖可缓解甚至恢复正常。晚期患者死亡与血糖异常率及其异常程度均相关。胰高血糖素、肾上腺皮质激素、异源生长激素等肿瘤异位激素诱发胰岛素抵抗产生。肿瘤浸润和大量分泌TNF-a、IL-6等细胞因子，直接损坏或间接诱导胰岛B细胞凋亡、升高急性期反应蛋白为胰岛素抵抗“助威”。
2.4肿瘤组织特殊葡萄糖代谢现象肿瘤组织内同时共存富氧区、乏氧区。乏氧区肿瘤细胞通过糖酵解方式产能并释放乳酸，部分乳酸以糖异生途径生成葡萄糖。富氧区肿瘤细胞通过氧化磷酸化和有氧酵解方式（Warburg效应）产能，摄取乏、富氧区细胞酵解产生乳酸用于氧化磷酸化产能。互相协调，代谢共生，乳酸起关键作用。缺氧与富氧区时刻变化，代谢方式随之变化。代谢共生现象促肿瘤细胞增殖、抑制细胞凋亡、诱导肿瘤血管生成，肿瘤
干细胞生成，致抗肿瘤治疗抵抗。
2.5宿主机体脂肪异常代谢肿瘤组织/机体生成脂解激素水平升高，胰岛素抵抗，瘦素、脂联素、TNF-α、IL-6、IL-8等细胞因子作用，内源性脂肪分解加速，体内游离脂肪酸与甘油的转化和氧化加速，外源性甘油三酯水解减弱。患者血浆游离脂肪酸浓度升高，体脂储存下降。肿瘤患者输注脂肪酸将加剧这种异常代谢状态。
3.治疗方案
所有肿瘤患者均应接受营养筛查/评估，确立营养诊断。肿瘤患者完整入院诊断常规包括肿瘤诊断及营养诊断两方面。营养筛查/评估将患者分为无营养不良、可疑营养不良、中度营养不良及重度营养不良四类。无营养不良者可直接进行抗肿瘤治疗；可疑营养不良者接受抗肿瘤治疗时需联合饮食指导和营养教育；中度营养不良者接受抗肿瘤治疗需联合营养疗法；重度营养不良者，先接受营养疗法1-2周，然后行抗肿瘤治疗联合营养疗法。所有患者完成一个疗程抗肿瘤治疗后，要重新进行营养筛查/评估。
完善诊断包括营养风险筛查、营养状态评估、肿瘤因素评估，此处省略，见前述。
3.1代谢调节剂应用降低环境葡萄糖浓度对乏氧肿瘤细胞具选择性毒性，营养疗法过程中应减少葡萄糖供给量。可提高脂肪的能量来源比率（占非蛋白能量50%左右），选择甘油、果糖替代葡萄糖（各占非蛋白能量10%左右），应用葡萄糖时联合应用适量胰岛素和补钾。血糖波动潜在具促肿瘤生长作用，需保证肿瘤患者血糖水平相对稳定。ESPEN指南（2009年）推荐，肿瘤患者氨基酸需要量推荐范围最少为1g/kg/d到目标需要量的1.2-2g/kg/d之间。恶液质患者蛋白质总摄入量1.8-2g/kg/d，BCAA≥0.6g/kg/d，EAA≥1.2g/kg/d。饮食不足时口服预消化水解蛋白配方营养补充，仍不足则静脉补充。
代谢调节剂可减少机体分解代谢、促能量-营养素吸收合成代谢、为生长迅速细胞提供必需营养底物，包括一些营养素、化学
药物、生物激素制剂。ω-3多不饱和脂肪酸、沙利度胺、甲地孕酮、支链氨基酸、左旋肉碱、维生素B1、烟酰胺、胰岛素、糖皮质激素、COX2抑制剂、谷氨酰胺、二甲双胍等均被视为能量营养素代谢调节剂。静脉输注ω-3多不饱和脂肪酸和口服沙利度胺抑制促炎介质和泛素连接酶及耦合酶表达，均可阻止UPP途径介导肌肉蛋白分解，增加宿主主动摄入能量营养素能力。抑制促炎介质表达者还包括甲地孕酮、糖皮质激素、烟酰胺等。支链氨基酸、胰岛素和二甲双胍、左旋肉碱分别在蛋白质、葡萄糖、脂肪的吸收合成过程中发挥作用。维生素B1用于相关神经症状的防治。中重度营养不良患者采用多代谢调节剂联合。
3.2减少/驱除肿瘤负荷肿瘤患者能量-营养素异常代谢由肿瘤“造就”,减少/驱除肿瘤负荷是代谢调节治疗成功的保障，而患者的差体质使得临床实施难度较大。诊疗思路是将总体治疗过程规划成两个阶段，同时，评估病情、选择“驱瘤”方法和制订方案、营养疗法三环节不容忽视。首先，审慎选择患者及对应“驱瘤”方法（药物治疗、局部物理治疗、减瘤手术，及其联合应用），据循证资料和临床经验，预测治疗反应性和安全性。本着“低毒高效”原则制订“驱瘤”方案，合理联合营养疗法。其次，患者营养状态改善后，再实施依据循证医学的传统抗肿瘤综合治疗方案。例如，选择预测具一定化疗反应性荷瘤患者，脏器功能非失代偿状态，选取细胞周期特异性化疗药物，通常为单药，以减低单次给药剂量，增加给药次数/延长给药时间的注药方式，应用不良反应相对较轻分子靶向药替代/增敏化疗，配合营养疗法。随着肿瘤负荷逐步减缓和营养状况的好转，循序调整化疗药物种类、剂量、给药方式，直至选用标准化疗方案，甚至联合/序贯应用局部“驱瘤”方法，最终有效减除肿瘤负荷。
3.2肠道功能调节肿瘤疾病、抗肿瘤治疗常伴肠功能障碍。肠道是能量营养素吸收器官和人体最大免疫屏障器官，维护肠功能及治疗肠功能障碍，是代谢调节疗法的重要组成部分。预防是关键：积极“驱除”原发因素，注意经口/肠内补充营养制剂、益生菌，审慎选择抗生素,警惕肠道真菌感染。
存在原发因素，进行性腹部胀气、肠鸣音减弱、不能耐受饮食超过5天，或胃肠蠕动消失，肠鸣音消失即可考虑有肠功能障碍。确认不伴机械性梗阻的肠功能障碍者，实施措施：①积极消除原发因素，必要时胃肠减压；②改善水电解质紊乱；③促肠动力恢复：肠道动力药物，提供足够能量，协助排便和尽早下床活动；④经口提供益生菌及肠粘膜营养底物谷氨酰胺；⑤逐步恢复直至加强经口/肠内补充营养制剂；⑥联合应用甲地孕酮、少量胰岛素和糖皮质激素（短期）；⑦识别和治疗
抑郁症；⑧高效率的对症治疗，迅速改善疼痛、失眠等症状；⑨必要时建立肠内营养通道：鼻肠管，经皮内镜下胃造口术和经皮内镜下空肠造口。
3.3外科学调节外科学手段是肿瘤患者代谢调节疗法的重要组成部分，用于①代谢调节疗法过程合适时机，有效减少甚至驱除肿瘤负荷，肿瘤病灶组织学取材；②营养管路建立：输液港置入、微创手法经皮建立肠内营养管路；③腔道梗阻、穿孔、大出血的处置，如腔道梗阻的旁路建立等；④病理性骨折，如椎体病理性压缩性骨折修补；和⑤顽固性疼痛的神经阻断术等。
3.4运动调节运动调节胜似一剂良药。
有氧运动是运动调节的主要方式，可①促肠道蠕动尽快恢复正常；②减少炎性细胞因子表达，下调炎性通路和UPP通路，阻止蛋白质分解；③改善心肺等脏器功能；④改善血液循环，预防血栓形成；和⑤有效改善患者的不良心理状态等。
3.5心理调节生物反馈调节50%左右肿瘤患者罹患抑郁症。抑郁症通过中枢
神经系统对胃肠、内分泌系统产生干扰，抑制肠动力减少肠粘膜血流量加剧肠功能障碍，致血清神经递质深度变化而加剧机体应激状态。情绪舒缓协调交感神经和副交感神经活动，弱化机体应激状态。处理方法：①和善态度有助舒缓患者情绪；②教育患者，永远给患者希望；③及时有效处理不良症状，改善不良体征；④一定程度上告知患者疾病情况、治疗方法及其预期效果不良反应等；⑤联合应用抗抑郁症、安眠、镇静药物治疗。
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