光动力治疗肝癌远期疗效及影响因素探讨
作者：曾超英杨栋黄萍张惠娟陈骥吕国荣单位：曾超英杨栋黄萍张惠娟（厦门大学生命科学学院
抗癌研究中心(福建省厦门市，
361005）；陈骥吕国荣（福建医科大学附属第二医院）
摘要
目的分析光动力治疗肝癌的临床表现和远期疗效，探讨疗效影响因素和治疗适应证，为临床推广应用提供参考数据。
方法肝癌患者70例，其中小肝癌2例，大肝癌68例。均经B超、CT定位，
甲胎蛋白(AFP)定量，病理组织学确诊。治疗前48h，患者行血卟啉衍生物(HpD)皮试，阴性者按每公斤体重5mg静脉给药。治疗时，在B超引导下，用18G肝穿针经皮穿刺将石英光纤引导入肝肿瘤内进行光辐照。激光器为氩离子激光泵浦染料激光器系统，激光波长630nm，光纤末端为1cm长柱状弥散头，输出功率300～350mW，每一照射点能量累积约220J，肿瘤内实行多点照射。治疗后1周，检查血常规、肝功能、AFP及B超，一个月后，行肝穿活检。多次治疗间歇时间为1个月。
结果70例肝癌行170次治疗，其中接受1次治疗30例，多次治疗40例。1次治疗组1年生存率10%，无生存2年者；2次治疗组1年生存率50%，2年以上生存率8%；3次以上治疗组1年生存率82%，2年生存率50%，3年生存率32%，其中3例存活5年以上。全组只有18%的患者出现治疗后短期内一过性ALT、AST轻度升高(＜50U)和TBIL轻度升高，余未见明显异常。随访患者1～5年，未见肝功能远期受损。病人接受治疗后，只有17%出现低热3～4天，30%的患者需口服少量止痛药3～5天。未出现肝穿大出血、胆汁性腹膜炎、肝功能衰竭等严重并发症。
结论光动力治疗肝癌疗效确切，安全简便，创伤小，副作用少，生存质量高，值得进一步研究和推广应用。
光动力疗法(PDT)是治疗肝癌的一项新方法，近年的临床研究结果令人鼓舞，显示了良好的发展前景［1-2］。由于中晚期肝癌常已体积很大，肝脏背景条件差，病情复杂，而且光动力疗法中使用的光敏药物在正常肝组织内潴留量高［3］，因此，人们对这一新疗法的临床应用仍十分谨慎［4］。为了给临床应用提供有益的参考数据，本文对70例患者的170次治疗和1～5年的随访资料进行分析，探讨光动力治疗肝癌的远期疗效、影响因素、对肝功能的远期影响以及光动力治疗肝癌的适应症。
对象与方法
一、临床资料
70例肝癌患者，男性64例，女性6例，年龄12～67岁。所有病例均经肝功能检查、AFP定量、B超、CT检查和肝穿活检确诊。肿瘤组织分型：肝细胞癌63例，腺癌4例，胆管细胞癌2例，肝母细胞瘤1例。肿瘤直径：
5cm～26例，11cm～35例，15cm以上9例。肿瘤转移情况：肺转移8例，骨转移4例，腹腔淋巴结转移2例，胰腺浸润1例，门静脉癌栓15例，下腔静脉癌栓2例，肝内胆管癌栓1例。甲胎蛋白定量：AFP＞400ng/ml31例，AFP＜400ng/ml39例。首次治疗者56例，其他方法治疗无效或复发者14例。全组70例共行170次PDT治疗，治疗1次者30例，治疗2次者12例，治疗3次者12例，治疗4次以上16例。
二、治疗方法
光敏药物选用血卟啉衍生物，治疗前行皮肤划痕试验，阴性者以每公斤体重5mg的剂量给药，药物用5%葡萄糖溶液100ml稀释后静脉点滴，给药后48h开始照光。患者取平卧或侧卧位，常规消毒，铺无菌巾，用1%
利多卡因局部麻醉。在B超引导下，将18G肝穿针经皮穿刺进肝肿瘤内，退出针芯，导入光纤进行光辐照。肿瘤内分区布点照射。激光波长选择630nm红光，光纤末端为1cm长的柱状弥散头，输出功率300～350mW，每点光能量累积约220J。治疗间歇时间4～5周，治疗后需避免阳光照射1个月。疗程结束以前每个月查肝功能、AFP、血常规、B超及肝穿活检。疗程结束时行肝脏CT检查。进入随访期后，每3个月复查肝功能、AFP和B超，必要时行CT检查。
结果
一、光动力治疗远期疗效
70例患者1～5年随访结果显示：1次治疗组1年生存率10%(3/30)，无生存2年者。2次治疗组1年以上生存率50%(6/12)，3年以上生存率8%(1/12)。3次以上治疗组1年以上生存率82%(23/28),2年生存率50%(14/28)，3年生存率32%(9/28)，其中3例存活5年以上，见表1。
二、肿瘤大小与疗效的关系
1次治疗组：肿瘤直径5cm～者，1年生存率9%(1/11)；10cm～者，1年生存率11%(2/17)；均无生存1年以上者；2例15cm以上者，生存均未满1年。多次治疗组：肿瘤直径5cm～者1年、2年及3年以上生存率分别为33%(5/15)，13%(2/15)，40%(6/15)。直径10cm～者1年、2年及3年以上生存率分别为28%(5/18)，11%(2/18)，22%(4/18)。直径大于15cm者1年、2年及3年以上生存率分别为57%(4/7)，14%(1/7)，0(0/7)。
三、肿瘤组织学类型与疗效的关系1次治疗组，肝细胞癌和胆管细胞癌均未见生存2年以上。29例肝细胞癌病人中，26例生存未满1年；胆管细胞癌1例，也未生存1年。多次治疗组，肝细胞癌和胆管细胞癌对治疗敏感，肝母细胞瘤和腺癌对治疗敏感性较差，见表2。
四、肿瘤转移部位与疗效的关系
一次治疗组显示肿瘤远处转移(胰腺1例、肺4例、骨2例)和门脉浸润7例，均未见生存1年以上。多次治疗组显示只有2例门脉分枝癌栓者生存3～4年，见表3。
五、甲胎蛋白与疗效的关系多次治疗组显示，甲胎蛋白定量大于400ng/ml与小于400ng/ml者远期疗效无明显差异，表4。
六、临床表现
本组病例中约17%的患者于治疗后第3天出现体温升高，一般在38℃左右，经对症处理，3～4天后恢复正常。约30%病人于治疗后3～5天需口服少量止痛药。18%的患者于治疗后出现一过性ALT、AST升高(20～50U)和TBIL轻度升高，血常规检查，白细胞计数和血小板计数无异常。患者均可于治疗后第二天下床活动，没有出现肝穿大出血、胆汁性腹膜炎或急性肝功能衰竭等严重并发症。
讨论
一、光动力治疗远期疗效及影响因素1996年我们报道了光动力治疗肝癌的近期疗效令人满意，显效率达62%［1］。近年来我们继续扩大临床病例研究，并对治疗病例进行定期随访。至今已完成70例患者170次治疗和1～5年的随访，结果显示：3次以上治疗组的1年以上生存率达82%，2年以上生存率为50%，3年以上生存率为32%，其中有3例存活5年以上。结果表明光动力治疗肝癌远期疗效确切，是治疗大肝癌的较好方法。
光动力治疗肝癌疗效显著，但疗效与许多因素有关。本组临床资料显示：仅做一次治疗的疗效差。一次治疗组中，不同肿瘤直径、不同组织类型的病人均未出现生存期达2年者，显然与局部治疗不充分密切相关。这是因为光纤在组织间照射时受限于焦化功率阈值，输出功率不能太高；而且630nm红光对组织穿透深度浅，每一照射区的杀伤范围是有限的，因此对于大肝癌，在B超二维图像引导下，仅作一次治疗不可能达到无遗漏杀伤，只有采取多次治疗，使杀伤区互相交叠，才能获得较好的治疗效果［4］。病期较晚也是影响疗效的重要因素，一次治疗组中，伴远处转移或静脉系统浸润的14例患者，由于病情发展不能接受多次治疗，因此达不到预期疗效，我们认为较晚期病人不适宜本疗法。在多次治疗组中，显示疗效与下列因素有关：3次以上治疗效果优于2次或1次治疗，因此我们建议大肝癌以连续3次以上治疗为宜。疗效与肿瘤大小有密切关系，肿瘤直径大于15cm者，2年生存率仅为14%；肿瘤直径10cm～者，2年以上生存率为33%；肿瘤直径10cm以下者，2年以上生存率达53%。疗效与肿瘤类型密切相关，肝细胞癌和胆管细胞癌对治疗较敏感，2年以上生存率达43%，而肝母细胞瘤和腺癌对治疗敏感性较差。疗效与病期直接相关，多次治疗只能提高部分晚期病人的近期（1～2年）疗效，但不能提高远期（3～4年）疗效。表3表明，19例伴有远处转移或静脉系统、淋巴系统、胆管系统浸润的患者中，只有2例癌浸润局限在门静脉分枝的病人生存期达3～4年，余均未有较长生存期。这与光动力疗法是局部治疗有关，今后进一步探讨综合治疗是必要的。表4还显示，甲胎蛋白量的高低与治疗效果无明显关系，但是甲胎蛋白量随肿瘤缩小而下降，它是反应疗效的敏感指标。
二、光动力治疗的安全性和生存质量在肝癌光动力治疗中，减少创伤，保护肝功能是避免严重并发症的重要环节。临床上我们重视：①选择合适病例。治疗前AST＜120U，白蛋白＞32g/L，总胆红质＜40umol/L，白细胞计数正常，血小板＞70×109/L，无消化道出血征象，无或少量可纠正腹水的病例方可接受治疗。②控制光辐照范围。肿瘤直径＜10cm者，光辐照范围可超出肿瘤边界0.5cm，肿瘤直径＞10cm者，光辐照范围在肿瘤区内。③超声引导注意光辐照点在肿瘤区内分布均匀，同时必须严格避免损伤肝内较大血管和胆管。④治疗后预防出血，加强保肝治疗。本组170次治疗获得成功，仅18%患者近期出现AST、ALT和总胆红质轻度升高，余无明显异常。1～5年的随访无远期副作用，经4～6次治疗的患者，3年以上随访，没有肝功能失代偿者。全组病例未出现肝穿大出血、胆汁性腹膜炎、气胸和肝功能衰竭等严重并发症。生存质量得到提高，接受治疗的患者出现低热反应仅17%，局部疼痛需口服少量止痛药者仅30%，且无恶心、呕吐、厌食或脱发等现象，治疗次日均能下床活动，可进普食，身体恢复快，治疗后7天出院率100%，经2～3个疗程治疗者约有65%的病人体重增加2～3kg。生存期超过1年者大部分恢复正常工作。
三、光动力治疗适应证
选择好适应证是保证光动力治疗肝癌安全、有效的前提。我们的体会是：肝功能处于代偿期内，非弥漫性的大、小肝癌；经其他方法治疗无效或复发者；肿瘤位于大血管区不能手术切除者；伴有慢性心、肺、肾疾病，但不在急性期，功能处于代偿期者；无严重伴发疾病的高龄患者，可适用本疗法。ALT100～150U，皮肤轻度黄染，少量腹水者；门静脉分枝癌栓、肝内小胆管癌栓、早期远处转移者，可视为相对禁忌证。皮肤重度黄染，ALT＞150U，白蛋白低于30g/L，中等量以上不能纠正的腹水，消化道出血者；门静脉主干、下腔静脉、胆总管癌浸润者；远处转移有伴发症状者；伴全身急性感染，凝血机制障碍或其他系统严重疾病者，应视为绝对禁忌证。
四、小结
光动力疗法治疗肝癌具有创伤小，安全有效，操作简便，适应证宽，生存质量好等优点，值得临床推广应用。但必须强调：大肝癌是难治性复杂性疾病，临床治疗时应选好适应证，掌握好治疗方法，否则也会出现严重并发症。
参考文献
［1］曾超英，杨栋，陈骥，等.B超引导经皮介入光动力治疗中晚期肝癌30例［J］.中国激光医学杂志，1996,5:63-66.
［2］ChaoyinZeng,DongYang,PingHuangetal.UltrasoundguidedinterventionalPDToflivercancer［J］.SPIE,1996,2887:68-72.
［3］许德余，陈文晖，张浩，等.光动力治癌新药血卟啉单甲醚(HMME)的研究［J］.中国激光医学杂志，1993,2:3-7.
［4］杨栋.组织间照射光动力治疗的光辐照设计［J］.中国激光医学杂志，1993,2:142-145.
【原载：中国激光医学杂志2000年第3期第9卷论著】
三、光动力疗法在泌尿外科的应用
膀胱癌的光动力治疗
RalphC.Benson,Jr.M.D.
摘要：由于缺乏膀胱移行细胞癌定位技术的协助，以及对光激活细胞内血卟啉衍生物产生细胞毒作用的了解甚少，促成了局部和弥漫性膀胱癌患者HpD光动力治疗临床实验的开展。氩离子染料激光仪被用作红色激光发射源，15例局部病灶患者行光动力治疗，3个月后膀胱镜检查显示病灶消失，但是后期的复发率很高。之后14例原发难治性弥漫性膀胱癌患者行全膀胱HpD光动力治疗，其中仅3例发生局部复发。光动力治疗的唯一副作用是皮肤光过敏和膀胱刺激症。由此看来HpD既有助于膀胱移行细胞癌的定位诊断，又可以通过光动力治疗有效的杀灭肿瘤。
所谓光敏反应，就是一个分子吸收光后可导致其他分子的激活。吸收光的分子就是光敏剂，其他分子则是反应的产物。多年来光敏剂光和氧对细胞有毒性已经为大家所认可。在这个理论的基础上，出现了一种治疗各种各样恶性肿瘤病灶的新疗法，这种疗法被冠以各种不同名称：“phototherapy光疗法”、“photoradiationtherapy光照射疗法”、“photodynamictherapy光动力疗法”、“photochemotherapy光化疗法”。
尽管现在没有一种光敏药物可被吸收或选择性的为肿瘤组织所保留，但是几种有潜能的光敏剂声称具有这种亲肿瘤特异性的特征。这些光敏剂包括：berberinesulfate黄连素硫酸盐,fluorescein荧光素,eosin曙红,tetracycline四环素,acridineorange吖啶黄和几种卟啉卟啉类是到目前为止研究最彻底的光敏剂，同时也是最有效的光敏剂。
血卟啉是血红蛋白硫磺酸治疗的预产品，首次发现是在19世纪的后期。生物学上第一个卟啉光敏过程是Hausmann1908年发表的，血卟啉有效的致敏兔红细胞使其溶血。以后，Figge及其同事发现血卟啉在几种类型肉瘤和癌中发出荧光，同样在受伤组织和胚胎组织也可以发荧光。然而在光敏剂的诊断潜能被认识之前，仍然存在一个有待解决的问题，即所观察到的肿瘤荧光总是不稳定，从而常导致结论不可靠。可以肯定商业用途的血卟啉产品含有不同种类定位性质卟啉的混合物，在某些情况下这种混合物的性能优于纯净的血卟啉。这个发现促使Schwartz研究天然产生血卟啉，一种醋酸和硫磺酸衍生物，被称为
“hematoporphyrinderivative血卟啉衍生物”HpD，Lipson发现它对肿瘤的亲和性比血卟啉更强。这种物质被用于各种各样气管、食道和宫颈肿瘤的定位诊断，而且荧光位置与病理活检恶性肿瘤病灶的位置呈良好的相关性。
1967年Lipson及其同事首次成功报道应用HpD治疗一例人真菌样复发乳腺癌。8年以后Kelly及其同事证实膀胱恶性肿瘤以及膀胱移行细胞癌组织对HpD的特异性摄取，第二年Kelly和Snell报道了1例用激光和HpD治疗膀胱移行细胞癌。1979年Dougherty及其同事首次发表了一篇有关HpD光动力治疗系列病人的文章。
这些发现与缺乏膀胱移行细胞癌定位技术的协助相联系，促使我的同事和我进一步探索HpD在这方面的作用。当已摄取HpD的细胞暴露于近紫罗兰颜色激光（波长接近405nm）下，细胞发出鲜肉粉色荧光。用荧光摄影术和膀胱病理摄影术，我们确信HpD确实午位于恶性肿瘤和严重不典型增生细胞内。这个事实加上对吸收相关波长HpD激光激活后导致细胞毒性的认识，促使我们进行膀胱局部和弥漫性原位恶性肿瘤光动力治疗的临床试验。
仪器
任何来源具有相应光谱和功率输出的激光都能用于HpD光动力治疗，为了产生理想的光化学细胞毒性作用，所用激光的光谱输出必须与HpD吸收水平相对应，这种总能量密度照射细胞必须足以杀灭细胞（每平方厘米能量密度J就是每平方厘米功率密度与照射时间的乘积）。在临床试验中，红色激光（630nm）激光由于其有效穿透组织能力强（2-4mm）而应用最多。治疗非常表浅的肿瘤，可用波长较短的蓝光（400nm）,因为这个波长的激光对应HpD吸收较强，从理论上讲由氩离子激光仪发出的蓝绿色激光（500nm）也可用于治疗。这些波长的激光的穿透厚度仅为1mm。
一条合适的光导纤维通过膀胱镜的管道插入膀胱内，并给膀胱以足量光的照射，主要的问题是高功率密度的光如何聚焦到光导纤维的远端。通过延长光源达到聚焦足量能量到光导纤维的目的，比如白织灯和日光灯,在技术上是不可行的。大多数临床试验为了这个目的应用激光，因为激光的功率密度高，激光束的直径小以及与光导纤维有高度相合性，这样易于光束照射到许多部位。
我的同事和我应用18瓦氩离子激光（SpectrtaPhysicsmodol171）激发染料激光仪（model375）作用于Rhodamine-B若单明从而产生620nm波长红色激光。染料激光仪输出的激光与200-400nm直径的单晶光导纤维是相合的。光导纤维的远端可作多种变化以适应各种不同的治疗部位，一个可选的平切端可扩大激光的中心，圆顶端可进一步扩大激光的光斑，柱状端可以在狭窄部位弥散激光（例如可用于缝隙照射），或者球形端用于较大的空腔器官，比如膀胱。当球形光纤正好放于充盈膀胱（200ml）的中央位置时，激光的输出与测定角度有相关性见表4。膀胱的反射对红色激光来说是50%，从而导致激光的平滑分布。
移行细胞癌
1976年KellySnell报道了首例人膀胱癌的光动力治疗。他们通过静脉给以患者HpD后，用水银蒸气产生的白色激光为光源，通过石英棒做传导装置进行治疗，患者属于多中心非浸润性肿瘤，但是只有一小部分肿瘤被照射，治疗后2天，这些观察者发现治疗部位的肿瘤坏死，而未治疗部位则无任何变化。1983年，Mayo研究组和日本两个研究组发表了有关用氩离子染料激光作为红色激光源，用HpD为光敏剂行光动力治疗的结果。
Tsuchiya及其同事治疗了6例Ta和T1期（Ta期：乳头状非浸润性癌；T1期：镜下浸及上皮下结缔组织；T2期：镜下浸及膀胱浅肌层）患者，2例T2期患者，患者静脉给以每公斤体重2.5mgHpD，48-72小时以后给以630nm激光照射，Ta和T1期病灶的照射剂量为240-360J/cm2，随访期为6-18个月，所有Ta和T1期病人都维持无瘤生存，2个T2期患者中，1个无瘤生存，另1个在6个月后复发。
Hisazumi及其同事给9个Ta和T1期膀胱癌患者每公斤体重2.0-3.2mgHpD，48-72小时以后给以630nm激光照射，照射剂量为100-250J/cm2。结果6个直径1cm和小于1cm肿瘤的患者中5个得到完全缓解，但是在直径大于1cm的肿瘤患者治疗效果则不甚理想。
在我们的研究中，HpD光动力治疗起初只用于所有保守治疗方法都无效（包括电凝和各种各样的膀胱内灌注化疗药物）的原位复发难治性患者。所有的患者都拒绝行膀胱切除术和尿道转移术，15例原位局部难治性患者行光动力治疗并随访了6个月，HpD的剂量为每公斤体重2.5-5.0mg，3小时后行630nm红色激光照射，并在48小时内复照（如考虑必要的话），所有的局部病灶照射的光剂量接近150J/cm2，首次治疗时要行内镜摄影、尿细胞学检查和膀胱肿瘤组织活检。在系列研究的早期，我们频繁行治疗后内镜检查以监视治疗反应。现在我们旨在HpD光动力治疗后3个月复查内镜。
在3个月后内镜检查中，所有治疗病人都要进行病理活检，在治疗区域找到肿瘤病灶消失的细胞学证据。在随后的6-38个月的随访期间，8个病人出现1个和多个复发病灶，要么在治疗区域，要么在远处。1个病人由于多次复发进展到T1期，进行膀胱切除术和尿道转移术。所有的病人都没有出现转移。最先我们对如此高的复发率都很失望，然而很明显局部病灶的治疗可能对多中心疾病中肿瘤的复发没有多大影响。随后，我们的注意力集中到用HpD光动力治疗整个膀胱的可能性。
皮肤吸收一定量的HpD后足以产生相应的光敏反应。因此必须认真和重复警告每一个患者避免暴露于阳光下，注意遮挡身体暴露于外面的部分，治疗后须用
防晒剂4个星期。有报道静脉注射HpD期间HpD外渗溢出，如果溢出部分皮肤暴露于阳光下，可导致强烈的光敏反应、皮肤脱落和溃疡。除此之外没有发现其他的副反应，皮肤光过敏也没有累积现象。
弥散性疾病
由于随后的高复发率提示了我们，因此膀胱移行细胞癌局部病灶治疗后，几个研究组观察了适当光照剂量照射全膀胱以期望减低复发率的方法。Jocham及其同事引入了脂溢性介质应用的可能性，这个系统在动物实验中证实有效，但是没有见到应用到人的临床报道。Hisazumi及其同事改进了激光散射光学部分，将其与一个可操作的次序分条带照射整个膀胱仪器相结合。2个患者用氩离子染料激光作为红色激光源，光照剂量为10J/cm2照射整个膀胱，这2个患者治疗后细胞学检查恢复正常，因此其早期结果是令人鼓舞的。
我们已经开始考虑通过改进光导纤维照射端为球形端以解决激光照射整个膀胱的问题，石英光导纤维的最近端被连接在一个与发出持续波长激光的氩离子染料激光仪相结合的光学装置上。我们用这种光导纤维治疗了14例难治性性弥漫性原位膀胱癌患者，所有病人都静脉给以每公斤体重3-5mgHpD，最初3个病人是在给光敏剂后3小时即给以激光照射，但是最近我们已经改为应用光敏剂48小时后照射整个膀胱。光动力治疗的疗效通过治疗后3个月复查膀胱镜、尿细胞学检查和活检来确定，之后每3个月复查一次（如果尿细胞学为阳性或者肉眼见异常变化则需要行病理活检），尽管我们最初治疗的5个病人照射剂量接近50J/cm2，但是在给以HpD48小时激光照射之前病人出现严重的膀胱刺激症，因此现在我们将照射剂量调整为20J/cm2。
10个原位局部病灶的患者治疗后3个月复查尿细胞学和病理活检显示肿瘤完全消失，2个既有原位癌又有Ta病灶的患者3个月后复查发现原位癌消失，但是Ta病灶仍然存在。12个患者中，3个出现单一复发（2例出现在治疗后6个月，1例出现在9个月），2例既有原位弥漫性肿瘤也有局部浸润病人治疗后，局部浸润灶依然存在，但是弥漫性原发灶却消失。这些患者随后作了膀胱切除术。
全膀胱照射的副作用是微乎其微的，尽管皮肤过敏相当令人厌烦，但是在这些病人中都不很严重。值得指出的是2例患者先前作过局部光动力治疗，也没有任何光过敏增加的现象。治疗后不久，大多数患者出现膀胱刺激症，以尿频、尿急和膀胱容量减少为特征。然而大多数患者，由于他们自身疾病本身以及先前作过的各种类型的治疗，在行光动力治疗之前已经出现膀胱容量的减少。所有患者在治疗后第一个3个月随访时膀胱容量都从主观上恢复到治疗前的水平。
结论
如果任何类型HpD光动力疗法都被考虑应用的话，则应当注意几个实际问题：这种光动力治疗方法正规的剂量效应关系尚未确定下来，HpD是卟啉的混合物，每一种HpD都有不同的荧光和光敏性质，如果我们对HpD能了解得更多一些的话，或许这种成份恰当的剂量最适合所选特定治疗的目的（例如，肿瘤定位，或者肿瘤破坏）。另外，理想的光照剂量和照射时间也不是很清楚。为了预防HpD光动力治疗后皮肤光过敏反应，极力推崇光敏剂的局部应用，我的同事和我以及其他研究者试图用膀胱灌注光敏剂，但是结果令人大失所望。
然而，很明显HpD是很好的膀胱移行细胞癌定位指示剂，HpD光动力治疗可有效破环和杀灭移行细胞癌。尽管在全膀胱HpD光动力治疗之后仍有肿瘤复发，但是这种新的治疗方式有望改变这种难治性疾病的现状。在乳头状癌伴发弥漫性原位癌的患者治疗中，针对乳头状癌灶用150J/cm2照射，而对弥漫性原位癌则用全膀胱照射（20J/cm2）。依我们的经验，乳头状癌持续存在无疑是由于对较厚病灶照射剂量不足所致。
到目前为止，我们对膀胱移行细胞癌的自然病程和潜在病因仍知之甚少，因此考虑用任何一种不用手术的方法来治愈弥漫性原位癌的想法都是很幼稚的。或许应当考虑在应用某种形式持续性辅助治疗方法的同时，联合HpD光动力治疗来治疗那些拒绝外科手术的难治性原位膀胱癌的患者。
浅表膀胱癌的光动力疗法
谷龙杰综述陈晚春审校
(华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科，湖北武汉430030)
摘要：光动力疗法(PDT)是一种新兴的治疗方法，近年来被试用于浅表膀胱癌的治疗。综述光动力疗法治疗膀胱癌的原理、临床适应证、疗效、不良反应及发展前景。
关链词：膀胱肿瘤；光动力疗法；治疗
中国分类号：R737.14文献标识码：A文章编号：1000—8225(2003)01—0070—04
光动力疗法(photodynamictherapy，PDT)是一种新兴的肿瘤治疗方法。1975年Kelly等首先将PDT用于浅表膀胱癌的治疗，此后经过大量研究，证实PDT是一种有效的治疗方法，并已被试用于膀胱癌的临床治疗。现综述应用光动力疗法治疗浅表膀胱癌的研究现状。
1PDT杀瘤机制
光动力疗法是利用某些特殊物质(光敏剂)可选择性地潴留于肿瘤组织中的特点，在特定波长的光照激发下，发生光化学反应，杀伤肿瘤组织，从而达到治疗肿瘤的目的。关于光敏剂被肿瘤组织选择性摄取及潴留的具体机制，目前尚不完全清楚，一般认为与肿瘤组织在结构、功能及代谢等方面不同于正常组织有关，如肿瘤细胞表面低密度脂蛋白受体增多、肿瘤细胞间隙增大、血管通透性增加、局部pH值降低等。PDT杀伤肿瘤组织的作用机制比较复杂，目前公认的较重要的作用有以下几方面。
1．1支接杀伤肿瘤细胞
PDT可以引起肿瘤细胞的坏死或凋亡，Ali等在实验中观察到PDT之后肿瘤细胞出现线粒体受损、特征性的细胞核浓缩、半胱天冬氨酸蛋白酶(caspases)活性增高、亚二倍体DNA含量增高等凋亡的标志性改变，提示PDT可诱导凋亡发生。另外也有一些实验发现肿瘤细胞在接受PDT后，出现明显的内质网和核糖体等细胞器和细胞膜的损伤及组织、细胞坏死。所以认为，PDT对肿瘤细胞的杀伤作用可因肿瘤细胞本身性质、光敏剂的种类等因素的不同而有诱导凋亡或坏死两种方式。
1．2对肿瘤微循环的损伤作用
研究发现PDT后肿瘤的微循环中明显出现血流缓慢，停滞，血管通透性增加、微血栓形成等改变，局部环氧化酶表达及前列腺素(PGE2)合成增强，之后出现肿瘤生长缓慢、坏死，认为PDT可激活血小板，破坏肿瘤微循环，引起肿瘤局部缺血、缺氧，对杀伤肿瘤有更重要作用。
1．3PDT对免疫系统的作用
Hendrzak等研究免疫系统在PDT抗瘤机制中的作用时发现，经PDT处理的肿瘤组织内出现免疫细胞如CD8+T细胞、NK细胞、中性粒细胞、巨噬细胞等局部浸润并活性增高，Korbelik等报道选择性去除或抑制接受PDT的荷瘤小鼠体内的中性粒细胞、巨噬细胞或淋巴细胞，可使小鼠的治愈率及平均存活时间大大减低，提示免疫系统在光动力治疗杀瘤机制中起重要作用。
2光敏剂
选择光敏剂的基本要求是：①对机体无毒副作用，安全可靠；②在肿瘤组织的浓度较高而正常组织可迅速清除；③光照下可产生强大的杀伤肿瘤作用。目前用于临床应用研究的光敏剂有卟啉类衍生物、卟吩类化合物、叶绿素衍生物、金属酞菁类等。特别是血卟啉衍生物(HpD)、卟非姆钠(Photofrin)等，在加拿大、美国等国家已被批准为正式治疗用药。近年来研究较多的新型光敏药物有苯并卟啉(BPD)、5—氨基乙酰基丙酸(5-aminolevulinicacid，5-ALA)等。其中5-ALA本身并非光敏剂，而是内源性光敏物质原卟啉9(PpⅨ)的合成原料，进入细胞后可经细胞内的血卟啉合成酶系合成PpⅨ。PpⅨ是体内卟啉类物质如血红素等生物合成的中间产物，在适当波长光的激发下也可发生光动力治疗作用。给药方法多采用静脉注射，近年来有用口服给药或膀胱内灌注给药的报道，据称也可取得良好疗效，且不良反应的发生较全身用药者明显减少。
3光照
激发光的选择，要求：①光线具有较高的强度和能量，以激发光敏剂产生足够强的光动力作用杀伤瘤细胞；②光的波长与光敏剂的最大吸收波长相符合，以保证光能最大限度地被光敏剂所吸收；③有适当的组织穿透性，既可达到足够的深度以杀伤位置较深的肿瘤，又避免穿透过深而损伤正常肌层组织，造成严重的不良反应。由于一般光源为非相干光，单色性差。强度和能量低，故临床上采用波长一致且能量易于控制的激光。目前临床应用较多的是红光(630nm)和绿光(540nm)。Shackley等研究了正常的、发生肿瘤的和曾经接受放射治疗的膀胱组织，发现膀胱粘膜组织的透光性优于其他器官粘膜组织，常用波长的光(630nm)可达到足够的深度以满足PDT治疗浅表膀胱癌的需要。
4适应证及技术方法
PDT被用于浅表膀胱癌的治疗以来，许多学者进行了大量的相关研究。但由于PDT的具体机制尚不完全清楚，治疗中有许多环节有待改进，并有一些发生严重不良反应的报告，故目前接受PDT治疗的多为经膀胱内治疗后无效或复发的难治性膀胱癌患者，作为全膀胱切除术的替代。
在进行PDT之前，首先要提前一定时问给予光敏剂，给药与光照的时间间隔随所用光敏剂的不同而有所不同。光照应在手术室内于全身麻醉或硬膜外麻醉下进行，减少患者在光照过程中身体的移动以避免光照不均。因为膀胱癌具有多中心、表浅等特点，有些早期病灶在膀胱镜下难以发现，而且膀胱癌具有多变、易复发、演进的生物学特性，所以目前均采用全膀胱照射，以杀伤微小和潜在的病变。光照时向膀胱内注入一定量的液体使膀胱适度充盈，用膀胱镜将末端呈球状的光导纤维置入膀胱内进行照射，光导纤维的末端在B超的引导下置于膀胱的中心，可以使平行的激光束分散照射全膀胱。全身给药的患者，由于给药后一定时间内皮肤组织仍有较高的药物浓度而可能导致皮肤光毒作用，故应严格避光一段时间。而膀胱内灌注给药的病例，则无须严格避光。
5治疗效果及不良反应
应用PDT治疗浅表膀胱癌，疗效令人乐观。walther总结国外多家医疗机构共300余例临床治疗报告显示，单用PDT治疗原位癌的完全缓解率(指膀胱镜检无病灶存在，活检癌细胞阴性，尿细胞学检查阴性)平均可达66％。长期随访显示肿瘤复发的时间大约在术后37~84个月。单用PDT治疗膀胱乳头状癌的完全缓解率达54％，复发的中位数时间为25~48个月。Nseyo等报道36例难治性膀胱原位癌的PDT治疗，术后3个月完全缓解21例，占58.3％，术后12个月有10例复发(28％)。
尽管PDT可取得良好疗效，但常并发某些不良反应，如皮肤光毒反应、膀胱激惹症状、血尿、夜尿、耻骨上疼痛、膀胱挛缩及急迫性尿失禁均可能出现。膀胱激惹症状是最常见的并发症，Shackley等报道一组19例膀胱癌患者经PDT治疗后全部出现膀胱激惹症状，持续9~12天。膀胱挛缩是很严重的并发症，其发生可能与PDT损伤膀胱肌层导致膀胱壁纤维化有关。据Walther统计，PDT术后有16％的患者发生膀胱挛缩，膀胱容积减少50％以上。
Nseyo报道的36例膀胱癌接受PDT后，34例(94％)出现膀胱激惹症状，7例(19.4％)发生膀胱挛缩。但也有报道采用膀胱局部灌注光敏剂的方法可大大降低皮肤光毒性、膀胱挛缩等不良反应的发生。并有动物实验证实，在适当的光敏药物剂量下进行PDT可以做到杀伤肿瘤的同时不损伤正常膀胱组织。
6与其他疗法的联合应用
PDT治疗膀胱肿瘤的作用机制与传统的化疗、放疗不同，这使PDT与化疗、放疗等的联合应用有可能取得较好的疗效。Datta等研究表明，在对丝裂霉素耐药的膀胱癌细胞系，PDT可取得明显的杀伤效果，将丝裂霉素和PDT联合应用，表现出明显的协同作用，可使体外培养的移行细胞癌的细胞存活率降低至无法测到。这提示PDT和膀胱内化疗联合治疗膀胱癌可望取得良好疗效。
关于PDT和放射治疗的联合应用，Windahl等报告，对4例曾接受放疗的膀胱癌患者进行PDT治疗，膀胱挛缩发生率高达l00％(4／4)，并有患者发生直肠膀胱瘘。Shackley等研究曾接受放疗的膀胱组织对光的通透性明显高于正常膀胱。在相同的光照下，其他患者不会发生严重并发症，而在曾行放疗的患者则可能造成深部组织受损发生膀胱挛缩。因此对曾行放疗的患者做PDT治疗应慎重。
7结语
光动力疗法是一种新型的治疗方法，对浅表膀胱癌的治疗效果令人鼓舞，但目前仍有很多需要进一步研究的问题，例如在基础研究方面，光敏剂选择性积聚于肿瘤组织的原理、光动力疗法的杀瘤机制、新的光敏药物的研究、新型光源的开发等；在临床应用方面，由于进入研究的病例数较少，不同研究者所用的药物、光照、疗效评价标准的不一致等问题，以及治疗中可能出现的一些严重的不良反应，都制约了光动力疗法的推广应用。
作者简介：谷龙杰(1978—)，男，山东临清人，硕士生，研究方向为泌尿系肿瘤治疗。
(收稿日期：2002—07—05修回日期：2002—11—02
【原载：国外医学肿瘤学分册2003年2月第30卷第l期】
四、光动力疗法在呼吸科的应用
肺癌的光动力治疗
——19年经验回顾Harubumikato日本东京医学院，外科部
摘要：
这篇临床报告是近年来关于在日本开展光动力肺癌治疗的一个回顾。在日本的光动力肺癌治疗是始于1978年，主要的临床是配合外科手术应用于早期的肺癌及进展期的肺癌治疗。与其他的治疗方案比较起来，这种方案是损害较小的、病患比较容易接受的、也是比较经济的，同时这种方案能够更有效的保存病患的肺部功能。
关键词：光动力治疗、早期肺癌、进展期肺癌、配合外科治疗、经济性
1．介绍
现在在全世界范围内，中老年患者肺癌患者的死亡率不断的增高。造成这种现象的主要的原因就是越来越严重的环境污染、吸烟及车辆的废气排放，同时，缺乏早期诊断的方法，也是造成死亡率增高的原因之一。医学专家目前公布的研究结论也是无法令人满意的，这也是我们建议在胸外科手术中引入光动力疗法的原因之一。就象图片1所显示的那样，医学专家研究并整理了在日本东京医学院近40年肺癌生存率的变化状况。可以看到5年生存率的最好情况也仅仅有21.4%。这里需要区分一下肺癌治疗的不同阶段，在早期或I期的肺癌治疗及时的话，5年生存率可以达到76%，但是其他阶段的肺癌，包括进展期以后的生存率是令人失望的，因此要尽量的减低肺癌的死亡率，就必须要实现肺癌的早期诊断及治疗。
当然，在现在肺癌的早期治疗中，治疗方案的选择中，依然有很多的问题。在癌细胞还处在中心损害，或者是处在刚刚开始扩散的阶段，采用手术的方法对病灶进行切除是有巨大的价值的，是完全必要的。这对于肺部功能不良的年老病患来说是一个需要考虑的重要因素，及选择原因。在这个基础上，对于肺癌，尤其是早期的肺癌来说，现在的研究趋向是多种方案的。例如有的研究认为，在早期阶段，采用手术对病灶部位进行切除或扩大切除，是损伤巨大的，并不是一种很有价值的手段，这就需要研究并开发采用非手术切除的治疗方法。
为了解决这个问题，作者于1978年开始与Dougherty医生合作，专注于光动力治疗的探索及研究工作。
2．在肺癌的光动力治疗上的实验、探索及研究工作
在开始阶段，作者注重于研究血卟啉及其衍生物在鳞状细胞肺癌病人中的荧光反应效果。之后我们开始在东京医学院的支持下研究并澄清光动力治疗在肺癌治疗上的有效性及安全性。
光动力治疗对于癌症分型中的中心型的鳞状细胞肺癌病人是可以达到确切的治疗效果的。在对病人进行光剂量为200Mw/c㎡的光动力治疗24小时以后，可以看到明确的病灶组织坏死及脱落情况。在确认了这种治疗方法的有效性及安全性以后，作者于1980年开始了光动力的临床实验及治疗工作。
3．在东京医学院开展的光动力肺癌治疗的临床研究工作
东京医学院的光动力治疗是于1980年开始开展的，主要应用于几种癌适应症，目前治疗了432例病人，这其中包括299例肺癌患者中，适合并采用光动力治疗的254例病人。这些病人的癌症临床分期情况如下：116例中的95例0期（早期中心型肺癌）病人；34例I期病人；11例II期病人；87例III期病人；24例IV期病人；以及3位胸部扩散的病人。组织细胞学上的分型是这样的：253例病人属于鳞状细胞癌；23例病人属于腺癌病人；8例病人属于大细胞癌；11例病人属于小细胞癌以及4例其他恶性肿瘤病人。
在接受光动力治疗的299例病人中，134显示出完全有效，也就是说癌肿瘤病灶消失；162例病人显现部分有效（超过50%，50%~99%的癌肿瘤病灶组织消失）；有3例病人无明显效果（癌组织损害小于50%）。
3．1光动力治疗在早期中心型肺癌治疗中的应用
到目前为止的116例早期中心型鳞状细胞肺癌的病人中，接受光动力治疗的有95例，其中完全有效的有77位，占全部病人总数的81.1%，部分有效的有18例病人，在77位完全有效的病人中，在术后又复发的有12例，占15.6%。这样统计下来，有72例病人是无癌生存2~195个月的。现在在95例病人中，有23例已经死亡，其中17例是死于其他疾病或者原因，只有6例主要死因是肺癌。有18例病人接受了其他治疗方法，治疗是部分有效的。经过KaplanMeier分析并且确认的，早期中心型肺癌的光动力治疗5年生存率为68.4%，如果将死于其他疾病或原因的情况除去，那么接受光动力治疗的5年生存率将高达94.8%。
在治疗浅表侵犯的，长度小于2CM的早期肺癌上，采用适当的光剂量进行光动力治疗的情况下，可以获得100%的完全有效治疗。
世界上第一例早期肺癌的光动力治疗，是于1980年进行的。治疗的病人为一位74岁的男性病人。病灶部位位于左肺的B2b支气管上，是2~3mm侵犯的鳞状细胞癌。在病人坚决的拒绝其他治疗方法的情况下，于1980年进行了光动力治疗，达到了完全治愈的效果。但是这名病人于4年在他78岁时死于肺炎，尸检检查证明，癌肿瘤已经完全的消失。图2显示了在光动力治疗前病灶的情况。
另一位59岁的女性病人，检查发现是早期的磷状细胞癌，病灶位于右上叶支气管。由于经济情况所限，在1981年2月接受了光动力治疗。她已经不仅仅是达到了5年生存，并且是后续随访中了解到的，世界上无癌生存时间最长的（长达17年）接受光动力治疗病人。图3左边为光动力治疗之前的病灶情况，右边为接受光动力治疗之后的情况。
3．2进展期肺癌的光动力治疗情况
在进展期肺癌的治疗上，光动力治疗虽然不是作为首选的方法，但作为肺癌病灶局部狭窄及阻塞的一种有效的治疗手段，采用光动力治疗可以大幅度的提高病人的生存质量。光动力治疗于1980年开始用于肺癌的临床治疗，主要是用于扩展病灶部位的狭窄及阻塞情况。74.7%的狭窄或阻塞病人在接受光动力治疗后，支气管通道打开。所以光动力治疗是一种有效的提高病人生存质量的治疗手段。
3．3光动力辅助外科手术的治疗情况
辅助外科手术进行治疗是另外一种光动力在进展期肺癌的应用方式。采用光动力治疗，对浅表侵犯的病灶进行治疗，作为主要手术方法之上的一种辅助方法，可以减少手术切除的范围，增加手术的可操作性。
作者于1980年10月开始采用光动力治疗，作为手术治疗进展期肺癌的辅助手段，对病灶周围浅表侵犯的组织进行治疗。
图4展示了在进行外科手术之后，跟着采用光动力进行治疗，所产生的治疗改善及治疗效果提高情况。图上显示的是在手术治疗中点状分布的及斜纹分布的浅表侵犯病灶，如果可以在外科手术前预先对点状病灶分布区域进行光动力治疗处理，这将可能大大减少手术切除的范围，并增加手术治疗的可操作性。这对于提高整个手术的治疗效果，提高术后病人的生存质量，都是具有重大的意义的。图5所展示的是一个有代表性的癌症分期为T1N1M0的II期病人，主要的病症表现为哮喘及肺部功能差，病人为此非常痛苦。在无法手术切除肺部的情况下，制定了不进行全肺切除，而采用光动力疗法后的肺部支气管、及周边淋巴结的局部切除的手术方案。图六（左图）展示了位于左上叶及复下叶支气管上病灶，在进行光动力治疗前的情况。中图展示了在进行光动力疗法后，癌肿瘤的脱落及消失情况。在上叶及下叶的分枝处的主病灶及周边的淋巴节群，采用手术的方法切除。右图所展示的是是进行光动力治疗手术后，检查发现病灶分枝及外围的生长及修复情况。
这种手术操作及治疗效果，如果不是在外科手术前采用光动力方法进行治疗，是不容易实现的。光动力治疗可以降低支气管肺癌的治疗难度，并且确实的提高手术的可操作性。3．4光动力治疗在非中心型肺癌治疗中的应用作者于1981年开始，尝试在非中心型肺癌的治疗中，引入光动力疗法。病历是一位肺部腺癌病人，肿瘤位于右肺的S6部位，直径4公分。病人麻醉后，在X光的引导及监视下，进行经皮的穿刺，穿刺后导入光纤进行光动力治疗。在手术后的X光检查发现，病灶并没有明显的改变，同时病理细胞学分析也没有产生大的变化。所以光动力在非中心型肺癌治疗中的应用及效果，还需要更多的研究及病历分析。
3．5支气管动脉注射HpD后的光动力治疗
在1983年，我们也首先开展了，关于采用支气管动脉注射HpD方法的研究工作。采用这种方法的主要目的是减少HpD在人体中的注射剂量，这样即可以在治疗所须的肿瘤部位达到必要的药物浓度，提高治疗效果，又可以减少HpD在全身的浓度，进而减少因此产生的皮肤光过敏的副作用。研究结果显示，采用这种方法，只须通常静脉注射剂量的1/3，即HpD用药剂量为0.65mg/kg，就可以获得良好的治疗效果。
3．6健康及福利部门下属的研究组所做的光动力治疗研究工作多方联合进行早期肺癌的光动力治疗研究，是于1988年开始的。在66例早期肺癌病人，其中包括55例中心型肺癌病人接受了光动力治疗。其中完全有效的有有51例，占全部人数的77.3%。但是其中复发的有8例（15.7%），其中侵犯较浅表的，长度不大于1CM的28例病人，得到了完全的治愈（100%），并且仅仅有1例复发（2.6%）。
3．7包括早期肺癌的多种肿瘤，光动力治疗2期临床研究这些研究是于1989年到1992年，为了进一步证明光动力治疗早期肺癌的有效性及安全性而进行的，同时进行的研究还包括食管癌、胃癌、子宫癌、以及膀胱癌的治疗研究工作。这些研究工作同样是获得政府相关部门批准及支持的。包括治疗所用的PHOTOFRIN光敏剂及相关的激光治疗设备等。15个单位和组织（其中包括5个肺癌研究组织）参加了这次的研究工作。
在肺癌的研究工作中，研究结果显示采用PHOTOFRIN做为光敏剂的适合剂量为2mg/kg，在注射药品后48小时至72小时进行光动力治疗，使用的光计量为100J/CM2或者更高。
在60名在册的病人中，有55位（64次）的病情是有研究价值的。选择的标准为：之前接受的治疗手段、癌症侵犯的面积及广度以及是否属于复发等。无研究价值的病例采用其他的治疗方法进行治疗或者已经病患在接受治疗前已经死亡。
之后病患的治疗及统计一直持续到1992年4月，离最后病患治疗的时间也有2个月时间。到那时的通解结果表明，在64次早期肺癌的治疗中完全有效的病人有58（90.6%）次，在接受首次治疗后7个月进行复发率的统计。到1992年为止，复发的病历占24.1%，（14/58次）。再次统计是在1995年5月，这是的复发率为9.1%（4/44）。所以最终的治愈率达到
了62.5（40/64）。
光动力治疗的其他效果还包括转胺酶的轻微升高、以及谷胺酸盐的轻微升高，升高幅度在21.5%以内。
3．8光动力治疗应用于早期肺癌的经济性。
在统计光动力治疗应用于早期肺癌的经济性时，首先应当计算出，一个有较高生存质量的手术切除肺癌治疗所必须花费的费用。这大概需要1.5万美圆（$15，000），这包括更高的医院治疗费用以及完全的手术护理。但是同样生存质量标准的光动力治疗，只需要大概8千3百美圆($8,300)，仅仅是采用手术治疗费用的一半。所以对早期肺癌的病人来说，采用光动力治疗是一种经济性很高的治疗方法。
4．总结
肺癌发展趋向是逐渐向中老年发展的，涉及到的病人治疗方法、手段也趋于多样化。采用传统的手术，已经不适用于所有的病人。光动力疗法已经可以作为一种切实可行的方法推广给病人。在生存质量方面，光动力疗法可以做到最大限度的保存病患的肺部功能，以及对正常组织最小程度上伤害。这样对病人来说是很容易接受的，而且治疗部位可以获得很大程度上的修复与再生。通过在早期肺癌治疗上获得经验，我们认为光动力疗法对于进展期癌症病灶部位的治疗是有效的。作为肺癌病灶局部狭窄及阻塞的一种有效的治疗手段，是可以很大程度上提高病人生存质量的。在早期中心型肺癌的治疗上，光动力疗法可以很大程度上取
代原来采用的手术切除方法。这对于重视生存质量的中老年肺癌患者来说，是由为重要的。同时在日本所进行的临床治疗中，光动力疗法要比其他的治疗方法更经济。
近年开开展的光动力疗法的研究工作是建立在25年前，Dougerhty博士的研究基础上的。到目前为止，仍然有很多无法解决的问题。但是可以看到，光动力疗法已经确立了它，作为一种治疗早期中心型肺癌新手段的地位。
在此，作者希望能够表达，他所做的一些工作，是建立在Dougerhty博士1978年以来研究基础上的。正式因为有了他的合作，日本政府才于1994年10月正式批准了光动力疗法在日本的临床应用。并且在1996年4月，光动力疗法被列入了医疗保险范畴，正式成为一种被日本认可的手术治疗恶性肿瘤方式。作者相信，在今后光动力疗法的研究及发展是有广阔的前景的，将不仅仅是作为治疗恶性肿瘤疾病的方法，而可以应用于多种疾病的治疗。通过Dougerhty博士及其同事非凡的努力，这一切将成为可能。
五、光动力疗法在皮肤科的应用
光动力疗法治疗皮肤癌疗效分析
作者：钱佳萍冯岩任华丽王福让单位：河南省肿瘤医院内镜—激光科,
河南郑州450003
摘要:
自1984年4月至1992年8月用血卟啉衍生物——激光光动力学疗法治疗各种皮肤癌56例,其中CR51例,PR4例,NR1例,总有效率98.25%;存活五年以上者50例,占89.29%。本疗法简便、损伤小,病人痛苦小,无严重并发症,可提高病人的生存质量,是皮肤癌较理想的治疗方法。
采用血卟啉衍生物(HpD)—激光光动力学疗法(PDT)治疗恶性肿瘤是近些年来用于医学领域方面的新兴医疗技术,已受到了国内外普遍重视。我院自1984年4月至1992年8月,用PDT治疗各种皮肤癌56例,疗效满意。现将临床治疗结果及长期(≥5年)随访观察结果作一小结。
1、临床资料
56例患者,男35例,女21例;年龄18～85岁,平均59岁;头面部49例,躯干3例,四肢2例,会阴2例;首次治疗者49例,术后或冷冻后复发者7例;可数肿瘤60个(其中多发4例),最大约11cm×10cm,最小约0.5cm×0.5cm×0.3cm;肿瘤组织分类:鳞状细胞癌32例,基底细胞癌23例,恶性黑色素瘤1例。
2、治疗方法
⑴光敏剂:美国产DHE注射液和扬州产HpD注射液;
⑵光源:选用连续波氩离子激光泵浦可调谐染料激光;
⑶治疗步骤:注药前,均行皮肤划痕试验,阴性者,DHE按1.5～2mg/kg体重缓慢静脉注射;HpD按5mg/kg体重加生理盐水200ml静脉滴注。注药后注意避光(约一个月),注药后24～72小时之间行PDT治疗1～3次。
照射前应清除病变表面坏死组织及分泌物,然后将染料激光光纤输出端头对准病变进行照射,激光光纤端头输出功率250～800mW,能量密度约200～500J/cm2,光纤端头离瘤体组织约1～2.5cm不等,照射光斑应覆盖整个瘤体,并超出病变外缘;若瘤体组织较大或病变范围较广可采用多点分区照射,对瘤体突出较明显者,亦可先采用大功率激光(如YAG激光、Ar+激光)对突出瘤体组织进行凝固、汽化、切除,清洁创面后再用染料激光照射。照射时间根据病变大小、激光器功率而定,每点8～20分钟不等。治疗时应注意对病变周围正常组织进行保护措施;照射后病变组织发生变性、坏死,待坏死组织脱落后,若仍有肿瘤组织残存,一月后可重复PDT治疗,直至肿瘤消失。
⑷副作用:主要是皮肤光敏反应,一般严格避光后短期内即可消退,重者给予对症处理。
3治疗结果
疗效标准:按1984年全国激光血卟啉会议制定的光动力学治疗肿瘤疗效标准。
本组5例患者注射DHE1～2次,PDT治疗2～5次,治疗后瘤体完全消失,随访时间≥5年无复发。
本组51例患者注射HpD1～3次,接受PDT治疗1～5次,治疗后瘤体完全消失者46例,明显缩小4例,无效1例,随访时间≥5年,复发3例。
表1
4讨论
皮肤恶性肿瘤与其它恶性肿瘤有所不同,其发展相对比较缓慢,恶性程度较低,好发于暴露部位,病变比较表浅,易于早期发现,便于及早治疗。
激光光动力学疗法利用选择性杀死恶性肿瘤细胞,而对正常组织损害较小,为恶性肿瘤的治疗开辟了一种新的方法。该方法简便、安全、病人痛苦小,无严重并发症,可用于患有心血管、造血系统等疾病及年老体弱不能耐受其它治疗方法的病人,对特殊部位的病变,由于其能尽量保留正常组织结构的完整,即尽可能地保留正常组织结构的功能,从而提高了患者的生存质量。对一次光动力学疗法未治愈者,可重复多次使用,对术后及其它疗法复发病灶同样有效。对瘤体突出明显者,可选用大功率激光烧灼突出瘤体,随后再行PDT治疗,这样不仅大大缩短了治疗时间,减少治疗次数,减轻病人痛苦及负担,并可提高治疗效果。但由于目前激光器输出功率有限,加上染料激光透入组织后会迅速衰减,(下转第145页)即穿透深度有限,所以PDT疗法对瘤体体积较大、浸润过深的病例疗效欠佳,怎样解决这些问题,尚待临床上进一步改进、观察、探讨、提高。
参考文献:
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【原载：中国医学物理学杂志2000年第3期第17卷激光医学】
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