胶质瘤疫苗---癌症治疗的又一线曙光？

　　癌，也有人称之“万疾之王”。人们觊觎它无限复制的生长能力，同时又忌惮其无法控制的本质。从外科手术，到近代化疗技术，放疗技术，靶向治疗，再到免疫治疗，我们抗争的手段在不断进步，虽尚未完全攻克这个难题，但目前而言，我们在多数肿瘤中也看到了长期共存的希望。但是，现实总是骨感的，在我们看到了近年来如PD-1抑制剂免疫疗法创造奇迹的同时，同时对于其在广大人群使用中的有限的疗效也感到些许失望。于是乎，还有更多的疗法，致力于训练和改造强大的免疫细胞这个“精准人体大杀器”，如近年来频传捷报的CAR-T疗法、TCR-T疗法，以及想要在免疫疗法中取得一席之地的“肿瘤疫苗”。

　　下面说说我们今天的“主角”——胶质瘤疫苗。

　　什么是胶质瘤疫苗？

　　肿瘤疫苗也属于主动免疫的一种方法。理论上是通过各种方法激活人体自身免疫细胞去主动识别和攻击肿瘤细胞，其优点在于可能会产生广泛且持久的免疫反应。如何刺激人体免疫细胞仪达到强力识别和攻击肿瘤细胞，成为了肿瘤疫苗设计的一大难题。

　　多形性胶质母细胞瘤，是人中枢神经系统中最常见的原发肿瘤。尽管现代医学不断发展，激进的手术，积极的术后放化疗治疗，大多数患者的生存期仍然在1.5年左右徘徊，少有幸存者能获得长期生存。因为现有的治疗手段都是非特异性的，多数患者都是由于肿瘤的复发导致治疗最终失败。

　　同时由于中枢神经系统的天然屏障作用，很多在实体瘤中应用有效的药物，对于颅内胶质瘤也无能为力，也促使了研究者们不断开发更加直接有效并且特异性强的治疗手段。目前开发的胶质瘤疫苗多数仍然集中在临床的1、2期，部分疫苗的前期临床数据也出现曙光。

　　目前研发的胶质瘤疫苗，主要分三大类：多肽疫苗，热休克蛋白HSP疫苗及树突细胞疫苗。目前已进入2/3期临床试验的疫苗有：

　　疫苗类型

　　疫苗名

　　临床试验

　　优缺点

　　多肽类

　　Rindopepimut(Rintega,CDX-110)

　　NCT01480479（III期未招募）

　　单个抗原，免疫有限，免疫逃逸常见

　　热休克蛋白

　　HSPPC-96(Prophage)

　　NCT01814813(II期)

　　需要有大块可切除肿瘤组织，最好未接受过放化疗

　　树突细胞疫苗

　　DCVax-L

　　NCT00045968（III期未招募）

　　细胞制作昂贵，耗时，耗费人力，且实验室要求高

　　ICT-107

　　NCT02546102（III期正招募）

　　DCCMV

　　NCT02366728(II期)

　　NCT02529072（联合Nivolumab，I期）

　　多肽疫苗

　　多肽疫苗是恶性胶质瘤疫苗中最主要的类型，其作为包含肿瘤表面独有肿瘤相关蛋白，可诱发免疫反应，让免疫细胞攻击含有该蛋白抗原的肿瘤细胞，而不会发生自身免疫反应，有些情况下这些多肽疫苗还可以联合免疫调节剂一起使用，以增强免疫反应，这种用法类似一些感染疾病如流感疫苗的应用。

　　多肽疫苗中，目前最知名的要属Celldex公司的Rindopepimut（商品名：Rintega）。

　　该疫苗是针对EGFRvⅢ突变（一种特殊的内皮生长因子受体突变，在约24-67%左右多形性胶质母细胞瘤中可见）的多肽疫苗。在一个ACTIVATE的2期临床试验中，共纳入19例新诊断的表达EGFRvⅢ多形性胶质母细胞瘤GBM患者，接受疫苗联合GM-CSF（粒细胞巨噬细胞刺激因子）治疗（试验编号：NCT00643097），患者的无进展生存时间为12个月（与之匹配回顾病例分析患者PFS为7.1个月）。同时，试验检测了患者治疗后血清样本免疫反应情况，出现血清致敏的患者实际总体生存期为47.7个月，而未致敏患者为22.8个月。在联合治疗方案中，目前试验样本数较大的试验是一项联合替莫唑胺的疫苗试验ACTIII试验（NCT00458601），共纳入65例新诊断的EGFRvⅢ阳性胶质瘤患者接受疫苗联合替莫唑胺治疗，结果显示患者无进展生存时间PFS为12.3个月，总体生存时间23.6个月。目前该疫苗联合替莫唑胺的3期多中心随机双盲对照试验（ACTIV）正在进行中。另外一项联合疗法是Rindopepimut联合贝伐单抗治疗复发GBM患者，临床试验代号ReACT的2期临床试验，该结果在2015年ASCO会议发布，试验分2组，一组36例患者纳入联合治疗组（Rindopepimut联合贝伐单抗），37例患者纳入对照组（贝伐单抗治疗）。患者的总体生存时间为联合治疗组11.3个月VS对照组9.3个月。联合治疗组25%患者在24个月后仍生存，而对照组患者已全部过世。FDA在2015年授予该疫苗突破性疗法称号。目前该疫苗的3期临床试验正在积极开展中。但是该疫苗肯定不是治愈性疫苗，首先疫苗进针对单一蛋白变异，在前期临床试验中已发现肿瘤复发组织丢失EGFRvⅢ的表达，提示出现免疫逃逸现象。

　　表1、Rindopepimut相关临床试验及结果

　　试验名称

　　分期

　　患者数

　　N

　　试验设计

　　PFS

　　（月）

　　OS

　　（月）

　　VICTORI

　　I

　　12

　　疫苗

　　10.2

　　22.8

　　ACTIVATE

　　II

　　19

　　疫苗+GM-CSFVS病例对照

　　12

　　敏感组患者47.7，非致敏组22.8

　　ACTII

　　II

　　22

　　疫苗+大剂量TMZVS低剂量TMZ

　　15.2

　　23.6

　　ACTIII

　　II

　　65

　　疫苗+TMZ+GM-CSFVSTMZ

　　12.3

　　24.6

　　ACTIV

　　III

　　疫苗+TMZ+GM-CSFVSTMZ+安慰剂

　　进行中

　　进行中

　　ReACT

　　II

　　36VS37

　　疫苗+贝伐VS贝伐

　　11.3VS9.3

　　热休克蛋白疫苗

　　热休克蛋白（heatshockprotein,HSP）是指细胞在应激原特别是环境高温诱导下所生成的一组蛋白质。作为伴侣分子，该蛋白也会参与到肿瘤抗原蛋白的合成中。HSPPC-96一种自体自体热休克蛋白多肽复合物96疫苗，以皮下注射的方式回输到患者体内，激活其特异性的抗肿瘤T细胞免疫反应，进而杀伤并清除术后残留的肿瘤细胞，以防止肿瘤复发、转移，延长患者生命并提高生存质量。由于普通的多肽疫苗的单一性，且不是所有患者存在突变表达，HSPPC-96由于是患者个体定制疫苗，且可一次提取复合体相关多种肿瘤抗原，增加了免疫系统的识别概率。

　　在一项2期临床单臂试验中（NCT00905060），纳入了可手术切除的复发GBM患者，共41例，患者在全切术后接受HSP，接受疫苗患者中位生存期为47.6周，6个月生存率为93%。接受HSPCC-96治疗的患者生存期显著长于86例未接受HSPCC-96治疗对照患者。对照组患者中位生存期仅为32.8周，6个月生存率仅为68%。该疫苗的有效性有待进一步研究。目前另外一项疫苗联合贝伐单抗的临床试验也在进行中（NCT01814813）。

　　此疫苗的缺点在于，由于疫苗制备需要提取患者自体组织中的HSP复合体，还要求患者在治疗前肿瘤能达到最大限度切除，同时组织尚未接受放化疗治疗影响。

　　树突细胞疫苗DC疫苗

　　树突细胞疫苗可能是胶质瘤中最受关注一类疫苗，也是目前临床试验应用最广泛的一种细胞疫苗。树突细胞（DC细胞）是免疫细胞中专业的抗原呈递细胞（antigenpresentingcells），其在激活细胞免疫反应中起非常重要的作用。DC疫苗的制作通常需要提取患者外周血中的树突细胞，在培养过程中加入胶质瘤细胞相关的各种抗原（如凋亡的胶质瘤细胞，全肿瘤RNA，肿瘤裂解产物或多肽等），理论上讲，DC疫苗解决了上面两种疫苗无法识别的问题，同时还可以1次针对多种肿瘤抗原及标记。目前有几个平台的DC疫苗初现疗效。

　　DCVax-L

　　DCVax-L(NorthwestBiotherapeutics)疫苗可能是目前最知名的一个DC疫苗，其组成成分是自体血的分化树突细胞加患者肿瘤的细胞裂解产物（咋一听起来感觉好像国内的细胞疗法。。。）。西北生物的DCVax-L是专门针对胶质瘤的疫苗，当然这家公司也在做其他肿瘤的临床试验。这个临床试验由UCLA医学中心主研，多家医学中心都有参与。前期的临床数据显示，试验纳入20例新诊断的GBM患者，采用术后联合放疗及TMZ（替莫唑胺）治疗，患者的中位无进展生存期PFS为24个月，总体生存期36个月。其中有两位患者生存超过10年。当然由于患者入选条件苛刻，要求新诊断患者，且接受手术及辅助治疗，很难说明疫苗本身的疗效。

　　这家公司官方称发布过另外1组3起临床试验以外的患者数据，其中有51例患者，这些患者在接受6周的标准化疗及放疗之后，肿瘤再次复发，46例患者有影像资料分析确认复发，分为3组：1.20例快速进展患者（新发>1cm病灶，或肿瘤在基础状态及治疗2月后增大超过25%。）2.25例中间型患者（在接受治疗时有进展征象，之后肿瘤稳定或进展不明显）。3.1例假性进展患者（患者在2月后原进展病灶消失。）所有患者中位总体生存时间为18.2个月，其中30%患者生存超过2年。在三组不同情况患者中：20例快速进展组患者中位总体生存时间15.3个月，与既往文献报道的8.3-10.8个月的生存时间比较，能提高约50%的生存时间。其中有7例患者生存时间超过18个月。25例中间型患者，患者中位总体生存时间21.5个月，与文献报道的大多数新诊断患者14.6个月的生存时间相比，提高了约50%。其中还有4个患者生存时间查过35-40多个月。1例假性进展患者在报道时仍然存活，随访时间30.1个月。这组临床试验数据显示，对于即便是胶质瘤快速进展的患者，仍然有可能通过疫苗获益。现在该疫苗的III期临床试验目前正在进行中，但尚未招募患者。

　　患者数量

　　诊断

　　治疗

　　疗效

　　20例

　　新诊断GBM

　　手术+放疗+TMZ+疫苗

　　PFS：24个月

　　OS：26个月

　　51例

　　复发进展GBM

　　放化疗+疫苗

　　总体：OS18.2个月

　　亚分组：

　　快速进展型（n=20）:OS15.3个月

　　中间型（n=25）：OS21.5个月

　　假性进展1例：30.1个月仍存活

　　状态不明（n=5）：9.2个月

　　ICT-107

　　ICT-107是一种自体的六抗原DC疫苗（含MAGE-1(HLA-A1),AIM-2(A1),gp100(A2),IL-13Rα2(A2),HER2/neu(A2),andTRP2(A2)六种抗原），由ImmunoCellular研发。在之前Cedars-Sinai医学中心进行的I期临床试验中，招募了21例GBM患者，其中17例为新诊断的患者，3例复发，1例脑干GBM，新诊断的GBM患者中有6为患者持续未见肿瘤复发，中位PFS16.9个月，总体生存时间OS38.4个月。不过其6例患者首先都是在大脑半球获得肿瘤全切的患者。在2015年神经肿瘤年会上，又报道了其II期双盲，安慰剂对照的临床研究数据，患者数量增值124例（患者按2：1分至疫苗治疗组合和安慰剂对照组）。研究发现HLA-A2（一种人白细胞抗原表型，类似个人血型）型阳性患者免疫反应率高于HLA-A1阳性患者（50%VS34%），而且HLA-A2阳性患者中出现响应（有免疫反应）者总体时间更长（22.5个月VS15.2个月无反应者）。在亚分组患者中研究者发现HLA-A2阳性且MGMT甲基化的GBM患者接受ICT-107疫苗治疗，总体生存时间37.7个月，而相同情况的对照组患者生存时间为23.9个月。提示这部分患者可能获益更高。目前其III其临床试验正在招募HLA-A2阳性GBM患者。

　　DCCMV（pp65DC）

　　DCCMV疫苗是一种含DC细胞和CMV（巨细胞病毒）pp65RNA（pp65-LAMPmRNA）的混合物疫苗，需要与破伤风-白喉类毒素或Basiliximab单抗（巴利昔单抗：一种抗CD25的嵌合单克隆抗体。临床上用于泛发型、脓疱型等比较严重的银屑病的治疗。）药物在患者手术全切，首次放疗+TMZ周期（21天）给予疫苗治疗。在一项少例数患者的统计中，发现6例在接种部位经过DC细胞预处理的患者接受疫苗注射，中位PFS仅10.8个月，OS18.5个月，而6位接受过破伤风-白喉类毒素疫苗预接种部位的患者，有3为患者存活时间超过36.6个月。目前该疫苗的II期临床试验，由杜克大学医学中心开展，还有1项联合PD-1抑制剂的疗法临床试验也正在进行中。

　　总结

　　胶质瘤疫苗看起来方法很多，实际目前具体疗效几何，仍有待进一步验证。现在国内外都在开展胶质瘤疫苗治疗临床试验。目前看来，胶质瘤疫苗很少单独作为治愈性手段，仍然需要联合手术，以及术后的常规放化疗。疫苗联合PD-1抑制剂的联合免疫疗法的临床试验也开始开展，是否能起到更好的疗效，为胶质瘤患者带来福音，我们将继续关注和期待。