五载 “爱与恨” 来换一春秋

　　“3个月以来没有睡过一场好觉，太折磨！我想换个药，有没有什么新药？或者能否直接不用？”李琴坐在我对面，面色稍显苍白，眼神难掩倦色，但是仍坚定地说道。她丈夫坐在旁边，心疼地看着妻子，在寻遍中医无果后，又辗转找到我们，想求取一个帮助妻子安心睡眠的办法。

　　李琴（化名），37岁，是一位乳腺癌术后患者，肿瘤不算太早期，幸运地接受全切手术。术后，6轮的化疗，25次的放疗，她都挺过来了。她觉得自己像个勇士，正逐渐凭借坚定的意志，获得重生。但是，在一切将归于平静的时候，医生开具的这个药，让她倍受折磨。

　　安静（化名），30岁，夏天游泳时，发现右乳的包块，很快在国内大医院确诊，立即飞往国外做了手术。术后病理显示，肿瘤是原位导管癌（DCIS：这是一种还未发生浸润的0期癌症，可通过正规临床治疗治愈）。医生根据术后病理显示的雌激素受体ER阳性，建议安静持续服用这个药5-10年。

　　“我不会吃这个药的，就算肿瘤可能复发我也不会吃的。”在听取了医生提到的关于这个药物的副作用之后，无论医生如何劝说，安静仍非常坚定地拒绝了。

　　这到底是什么样的药？

　　让这么多患者爱恨交加？

　　这个药，很多患者朋友都有听说过，他莫昔芬（Tamoxifen），这是一种雌激素拮抗剂，能够对抗人体内雌激素对人体的正常作用，因为这个作用，被用于激素受体阳性的乳腺癌女性患者，以预防肿瘤再次生长复发。

　　因为研究者发现，这类雌激素受体阳性的乳腺癌细胞，可以通过人体内自然的雌激素获得生长能量，导致生长失控。而他莫昔芬的作用，可以直接封住癌细胞接触雌激素受体的“嘴”，最终把癌细胞的生长遏制住，从而减少肿瘤形成和复发。

　　他莫昔芬作为乳腺癌的内分泌治疗药物已逾40年。患者需要每天服用1片，持续5-10年，其药物的预防作用在停止后仍具有持续保护作用。

　　这个保护作用到底是怎样？

　　需要一直服用5-10年？

　　研究显示他莫昔芬能降低约13%-48%的乳腺癌风险，还有一个与其类似的药物雷洛昔芬可以降低约18-58%。总体来讲他莫昔芬大概降低约三分之一的乳腺癌复发风险。除了抗肿瘤风险以外，服用他莫昔芬的妇女还能获得诸如降低血液中LDL（低密度脂肪酸，一种“坏”胆固醇）的作用，有助于降低骨质疏松及骨折风险。

　　一项1998年的乳腺癌风险对照研究（BreastCancerPreventionTrial）显示，服用他莫昔芬可以降低约不到一半的乳腺癌（浸润性及非浸润性导管癌）复发风险，不过会增加一倍子宫内膜癌风险，以及血管事件也会增加。

　　这些数据可能还不够直观

　　我们来做道数学题

　　哈佛医学院量化医学研究所，设计了一个简易的辅助治疗评估计算器，可以初步评估术后辅助内分泌治疗及化疗获益。

　　我们假设一个30岁女性，有一个2cm大小导管癌，无淋巴结和远程转移（IA期），乳腺癌细胞激素受体阳性，肿瘤分级为1级分化。临床看来，患者属于低复发风险的患者。

　　服用他莫昔芬带来了什么好处呢？

　　降低32%的乳腺癌死亡风险，延长了1.5年的生存寿命。

　　（这些评估工具需要再专业医师指导下使用，想要使用更多类似的计算，可以搜索并关注“ZL知道”微信服务平台，提供汉化版简易评测工具供患者使用和了解！）

　　1.5年的额外寿命

　　连续5-10年服药作为代价

　　会如何选择？

　　先不用急着选择，要看这需要服用的他莫昔芬到底会给自己的身体带来什么样的变化呢？

　　他莫昔芬最常见的副作用（发生率大于10%）为血管舒张（41%），脸红（33%），高血压（11%），外周水肿（11%），情绪改变（12-18%），疼痛（3-16%），抑郁（2-12%），皮疹（13%），潮红（3-80%），水潴留（32%），月经改变（13-25%），停经（16%），恶心（5-26%），体重减轻（23%），呕吐（12%），阴道分泌物（13-55%），阴道出血（2-23%），乏力（18%），关节炎（14%），关节痛（11%），咽炎（14%），淋巴水肿（11%）。还有诸如失眠、眩晕、头痛、焦虑等稍少见副作用。

　　为什么会有这些副作用呢？

　　因为这个药本身，在抑制雌激素作用于肿瘤细胞的同时，也会抑制雌激素对于正常身体机能的作用。雌激素对于正常育龄期女性而言是非常重要的，一旦这个作用受到抑制，就会提前出现围绝经期症状。围绝经期综合征大家都不会陌生，这可能就是延长1.5年需要的代价，当然有些人可能服用5年药物对于正常生活影响甚微，但对某些人而言，则是天翻地覆，不亚于肿瘤本身，正如李琴所遇到的一样。

　　提前进入绝经期，这是代价。对于医生而言，肿瘤复发和死亡带来的危险大于副作用和不舒适本身，所以无论是医生还是指南都会毫不犹豫地给出同样的推荐和建议。对于患者本人而言，尤其年轻的患者而言，如果需要用数年甚至数十年的生活质量换取1.5年的预期寿命，每个人都会有自己的考虑。对于安静来说，事业和家庭很重要，如果不能全心全意投入到自己的生活中，将会是一场灾难。

　　有办法可以控制这些副作用吗？

　　有，前面已经提及，多数女性实际上也能安全地度过围绝经期的困扰，过上高质量的生活。

　　症状或不适

　　应对措施

　　头痛

　　有时过于紧张的情绪或是压力也会诱发头痛，可以考虑冥想或放松运动，如瑜伽，缓解症状；

　　每天间断地放松和活动身体每个部位；

　　保证充足的睡眠；

　　戒烟，少喝咖啡等提神饮料；

　　保持健康的饮食习惯；

　　给自己制定一个严格的饮食和睡眠计划；

　　头痛出现时可以局部冷敷，放松和休息，也可以及时就医，用药控制疼痛。

　　潮红盗汗

　　可以考虑穿着(如棉、麻等)织成的衣物而不要用合成纤维(如尼龙、混纺、聚乙烯等)，以增加散热透气，选择多件式搭配，随着环境变化方便穿脱调整也是很有帮助的。

　　饮食方面宜选择低脂肪低盐低糖的饮食，多摄取新鲜水果蔬菜和谷类，少喝酒精性饮料，少吃刺激性食物，少抽烟。

　　此外规律的运动也有帮助，但应尽量避免不定期的剧烈运动及过大的生活压力。

　　情绪不稳

　　出现情绪不稳，先了解是什么原因导致情绪不稳定，尽量避免。

　　保持适量的运动及充足的睡眠和休息。

　　可以适当地吃一些健康小零食，以保持自己胰岛素水平稳定，饥饿及血糖水平波动有时会导致情绪不稳定。

　　瑜伽、冥想、按摩、针灸等有时会对于稳定情绪有所帮助。

　　抑郁

　　服药期间，出现莫名悲伤、对于以前的活动或事物失去兴趣、体重波动、入睡困难或是嗜睡等等，出现这些情况需要正确的认识及调节，可以给自己设定一些小目标，做些小家务事，与自己的家人和朋友多沟通交流，有时去看场电影，打个球，听听音乐，做做志愿者活动，也会让自己放松和心情愉悦。

　　同时，也不要忌讳看医生，如果您的症状很明显，需要药物协助时，请务必就医，医生会帮你度过难关。

　　月经不规则、阴道分泌物或干燥

　　他莫昔芬可引起经量变少，在长期使用后停药可能发生停药后阴道出血，当有任何出血情形时应随时告知医师。

　　使用他莫昔芬仍然可以有正常的性生活，若有阴道干燥不适的情形可使用润滑液或专用保湿乳液。

　　皮肤及头发干燥变薄

　　避免使用强力清洁用品而应选择性质温和的香皂和滋润保湿乳液；

　　在饮食中注意维他命E的摄取，若有头发干燥的情况，一些保湿性强的洗发乳也是不错的选择。

　　恶心呕吐等肠胃不适

　　这些症状通常只是暂时的，可随时间改善，但若症状过于严重可告知医师以适当药物改善症状。

　　皮疹

　　若症状轻微可在患部涂抹少许痱子膏乳液以减轻不适，但若伴随出现发烧嗜睡等症状则需告知医师处理。

　　失眠

　　失眠的情况视轻重而定。如果症状不重，可以尝试调整一下自己的日常活动，白天可以多保持清醒，尽量少打盹、睡眠，避免喝太多水，避免咖啡因饮料。睡觉时尽量睡自己熟悉的床和位置，睡前看会书。睡眠时保持安静和关灯。

　　如果仍然入睡困难，可以告诉医生，医生可以开具一些帮助睡眠的药物，有助于度过困难期，有些止痛药也可能引起失眠，告诉医生，医生可以更换其他药物。

　　其他

　　由于他莫昔芬会增加子宫肿瘤及血管栓塞的风险，建议定期到医生处随访和复查，如果出现不适，及时就医检查。

　　有没有办法可以不用吃药

　　同时又不会影响复发风险呢？

　　可能有。

　　每个人都是不同的个体，每个人对于药物的反应有所不同，就像不同人会出现不同副作用一样，可能疗效也会有所不同。

　　随着精准医学的观念不断深入，越来越多的研究者也在关注如何给患者制定个性化的精准治疗方案，以提高疗效和减少副作用。

　　OncotypeDX或Mammaprint通过检测肿瘤的基因特点，以分析患者乳腺癌复发风险，观察研究发现，低复发风险的患者，术后辅助化疗所起作用有限，从而可能可以免除了很多这类化疗的痛苦。

　　还有研究者发现一些乳腺肿瘤存在ESR1基因突变，可能导致患者对于内分泌治疗（芳香化酶抑制剂）耐药，有这类基因突变的肿瘤细胞，使用这类药物治疗效果很有限，通过个体化匹配新的药物甚至在研药物，能够改善治疗疗效。

　　有没有与他莫昔芬相关的基因呢？

　　2006年，FDA顾问委员会经过审核既往研究，曾建议：在他莫昔芬说明书注明，一些CYP2D6弱代谢者似乎乳腺癌复发的风险更高，提示可能他莫昔芬对这类患者的作用有限。

　　这是否意味着，存在CYP2D6弱代谢基因的患者，服用他莫昔芬并没有什么意义？

　　但是接下来的研究，并没有完全证实这一观点，不同的研究报道出不同结果，这个代谢通路似乎并没有我们想象的那么简单。最终，美国美国临床肿瘤学会ASCO和美国国立综合癌症网络NCCN临床指南，不推荐患者在服用他莫昔芬前做CYP2D6的检测，而是直接服用5-10年。

　　写在最后

　　似乎又回到了起点。

　　但是，这就是科学研究的过程，未来会有更多提供精准治疗方案的基因被发现和证实。

　　那时我们或许可以回答两位女士的难题：

　　“根据你的基因检测结果显示，服用他莫昔芬给你带来的副作用大过益处，不建议你继续服用。”

　　“根据你的基因结果显示，你服用他莫昔芬出现副作用几率明显低于一般人群，且获益明显高于一般人。益处大于弊处，因此推荐你继续服用。”

　　经过国外专家的再次咨询和确认，李琴回到了青岛老家，在老公的悉心照料下，睡眠质量提升了些许，她决定继续服用他莫昔芬。

　　安静，继续开始她忙碌的工作，同时也学会在闲暇享受自己的生活，她听从医生建议定期复查，没再考虑药物的事。