结直肠癌肝转移能治吗？

　　随着我国居民生活水平的提高，结直肠癌（CRC）这类“富贵病”的发病率迅速飙升，目前已经成为第三大常见的肿瘤，尤其是年轻人中结直肠癌的患病人数也越来越多（小编心慌慌）。

　　由于体检意识较差，大部分结直肠癌患者在确诊时都就伴有不同器官的转移。其中，肝是结直肠癌最常见的转移部位。如果肝转移发生在确诊前或确诊时，就叫做同时性肝转移；如果肝转移发生在结直肠癌根治术后就叫做异时性肝转移。据统计，约25%的结直肠癌患者在初诊时就出现了肝转移，另25%的患者是在结直肠癌根治术后出现的肝转移。伴有肝转移的患者在临床分期属于Ⅳ期晚期，很多患者会想，哎哟妈呀，都晚期了，治不好了。

　　真的是这样吗？

　　一般对很多癌症来说，很多癌症到了Ⅳ晚期确实不可治愈。但是（亮点来了），结直肠癌是个另类！随着我国综合治疗和肝切除技术的发展，结直肠癌肝转移已经成为一种“晚期也可治愈”的肿瘤。

　　结直肠癌肝转移的治疗策略有哪些？

　　结直肠癌肝转移的治疗策略有：手术切除、新辅助化疗、辅助化疗和转化治疗。

　　一．手术治疗

　　肝切除是结直肠癌肝转移患者获得长期生存的最佳治疗方法。通过手术切除，肝转移患者的五年生存率可达50%，大约20%的患者可以通过手术切除获得治愈。

　　哪些患者可以进行手术切除呢？

　　（1）结直肠癌原发灶能够被根治性切除的；

        （2）肝脏所有转移灶均能被切除，切除后至少可保留原肝体积30%的正常肝脏，且肝外的转移性病灶可以获得切除的；

　　（3）患者身体状况允许手术切除。

　　结直肠癌肝转移可分为同时性肝转移和异时性肝转移，这两种手术治疗策略有哪些不同？

　　对于同时性肝转移患者而言，可进行一步切除或者分步切除。如果患者身体状态良好，肝切除可与结肠切除同时进行，尤其是小部分的肝切除（1-2个节段）。如果肝切除比较多，而且患者有严重并发症的话，一步切除会导致较高的术后并发症，这时候就应该进行分步切除。

　　传统分步切除模式是可先手术切除结直肠癌原发病灶，4-6周后再切除肝转移灶；如果在肝转移灶手术前进行全身治疗，肝转移灶切除可在原发病灶切除后3个月内进行。

　　另外一种先切除肝转移灶再切除原发病灶的“颠倒模式”近来也已引起关注。先切除肝转移灶可以降低肝转移进展和化疗相关肝损伤的风险，原发病灶则在经过一定治疗后再进行根治性切除。“颠倒模式”的并发症和死亡率与传统模式相同，术后5年生存率可达38%。

　　对于异时性肝转移患者而言，生存率要高于同时性肝转移。如果此前结直肠原发灶是根治性切除的，而且没有出现复发，肝转移灶能够完全切除，切除量小于70%的话，可以通过手术切除肝转移灶。

　　结直肠癌肝转移有哪些手术方法？

　　（1）腹腔镜切除术

　　传统开放手术的切口是自下腹延伸至上腹，甚至还有横行切口，手术创伤大，患者术后疼痛明显，恢复缓慢。腹腔镜手术具有创伤小、探查全面、解剖精细的优点。

　　（2）二步肝切除术

　　二步肝切除术(ALPPS)是一种全新的手术方式。为许多剩余肝脏体积不足，采用其他方法无法切除的巨大肝癌或多发性肝癌病人提供了治愈性切除的机会。

　　随着科技的发展，医学图像三维重建可视化系统、手术导航系统、分子影像、医学3D打印技术和达芬奇机器人辅助手术等还将进一步帮助外科手术精准切除肿瘤，实现最佳治疗效果。

　　结直肠癌肝转移手术切除后如何防止复发？

　　结直肠癌肝转移灶即使完全切除（R0）后，仍有62%患者术后会复发，其中75%患者集中在术后2年内复发，6%-8%的患者在5年后复发，而肝内复发是最常见的复发形式之一。

　　肝内复发病灶早期发现是术后随访的重要步骤，建议2-5年内进行定期随访复查，术后2年内每3个月复查一次，2-5年内每6个月复查一次，5年后每年复查一次，而影像学检查2年内最佳随访时间间隔为6个月即可，推荐普美显增强MRI（核磁共振成像）作为术后2年内每6～12个月常规复查的影像学方式。

　　目前，PET、PET/CT等先进设备也可以对早期肿瘤局部复发进行准确诊断。除此之外，CEA、CA19-9等肿瘤标志物也可作为早期复发的指标。

　　二．新辅助化疗

　　对于初始可切除患者来说，术前是否需要新辅助化疗？有荟萃研究显示，在高危复发组人群中，接受新辅助治疗组患者的中位生存期与单纯手术组相比有所提高（61.3个月vs54.3个月），这说明新辅助化疗能够延长初始可切除且具有高复发风险患者的生存。

　　因此，在治疗前应该将患者根据预后风险进行分类，再决定治疗策略。也就是说对于低复发风险的患者，可以直接手术治疗；而对于高复发风险者，需要先进行新辅助化疗后再行手术切除。2015年ESMO共识建议，对于困难的肝切除进行新辅助治疗具有减少肝脏切除体积，提高手术的安全性的优势，而且能最大可能筛选出不该做手术的患者。

　　有的人会担心新辅助化疗期间如果肿瘤长大或者缩小不见了，该怎么办呢？

　　研究发现，在新辅助化疗期间肿瘤长大的结直肠癌肝转移患者，即使采取手术切除也可能并不获益，反而还避免了不必要的手术创伤，所以这部分患者是没有影响的。对于肿瘤缩小不见的患者，还是要进行手术切除。只是病灶已经消失，外科医生难以准确地对病灶进行定位。这样手术就很难达到完全切除，部分原本可切除的肝转移转为不可切除。所以一定要把握好新辅助化疗的度，避免肿瘤完全消失。

　　这就需要在新辅助治疗的过程中进行多次评估，把握手术时机，一般建议新辅助化疗的时间为2-3个月。在临床实践中，对于进行新辅助化疗的患者应在4周期内及时复查，对于化疗效果较好、病灶迅速减小的患者应尽快行手术切除，以减少并发症的发生，避免继续化疗导致病灶消失。

　　三.辅助治疗

　　肝转移完全切除后的患者建议进行术后辅助化疗，尤其是没有进行过术前化疗的患者，辅助化疗时间建议为6个月。如果患者在术前做过化疗，术后辅助化疗时间可相应缩短或者同时联合肝动脉灌注化疗方案进行辅助化疗。

　　术前化疗有效的方案，术后如果没有禁忌症的话，可以作为术后辅助化疗的首选方案。

　　四．转化治疗

　　对于初始不可切除患者一般建议先进行转化治疗，然后进行MDT评估后续是否能接受手术治疗。转化治疗通过选择病人能够接受的最高效的方案，能使更多的患者有手术切除的机会，进而提高患者的生存率。既往转化治疗更多地依赖系统化疗，现代的转化理念有了更丰富的内容，如转化治疗后仍然不可切除的患者可以联合射频消融或引入肝动脉灌注化疗（HAI）等方法，二步肝切除如PVE/ALPPS等也进一步提高了切除率。