从欧洲乳腺癌临床研究长期随访结果看乳腺癌放射治疗的演变

　　2016年11发表在RadiotherapyandOncology的一篇评论，讲述了欧洲几个乳腺癌临床研究对乳腺癌放射治疗的影响。

　　在过去几十年，乳腺癌的放射治疗发生了戏剧性的变化。最初，乳房切除术是可手术乳腺癌患者的标准治疗手段，放疗治疗只是作为不可手术乳腺癌的姑息治疗或乳房切除术后辅助治疗。随着Co60和直线加速器的发展，局部剂量的增高使得局部晚期乳腺癌的放疗局控增加。随后的研究探索了放疗在局部晚期乳腺癌治疗中的价值，患者采用单纯放疗或放疗联合其他治疗，结果取得了很好的局部控制。接下来的研究比较了Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌保乳手术（BCT）联合放疗与乳房切除术是否等效，结果显示二者无差别。而进一步的研究探索保乳手术后如何进一步提高局控率。近几十年的这些临床研究显示了局部控制率的巨大进步。而目前正在进行的研究则是探索如果减少低风险乳腺癌患者的治疗负担，比如部分乳腺照射代替全乳照射或者省略放射治疗。还有研究筛选部分患者进行术前加速部分乳腺照射，目的是减少放疗毒性，同时探索患者放疗敏感性，目前临床病理因素用于患者筛选，但基因表达谱可能具有一定的价值。

　　局部晚期乳腺癌：EORTC10792研究

　　该研究始于1979年，目的是评估局部晚期乳腺癌放射治疗后辅助内分泌治疗或化疗对局控和生存的影响。410例不能手术的乳腺癌患者随机分为放疗组、放疗+内分泌组、放疗+化疗组、放疗+内分泌+化疗组。结果显示，单纯放疗或放疗联合全身治疗均可使不能手术的进展期乳腺癌获得长期的肿瘤控制。该研究首次证实了化疗或内分泌治疗联合放疗可以提高乳腺癌的局控（Fig.1）。研究的中期分析显示辅助化疗可使生存显著获益，最后研究提前结束。研究结束时，接受化疗的患者有显著的生存获益（P=.004），然而长期随访结果显示生存获益消失（P＞.05）。而内分泌治疗在研究结束后无生存获益（P=.16），但长期随访发现有生存获益（P=.02）（Fig.2）。值得一提的是，研究结束时接受内分泌治疗患者的死亡风险降低25%，而放疗+内分泌+化疗组的生存获益最大（P=.02），死亡风险降低35%。研究中的生存获益跟年龄无关，因此得出不能手术的年轻乳腺癌患者也可从内分泌治疗中获益，而文章发表时的内分泌治疗只用于绝经后的患者。该研究还告诉我们，根据短期随访数据得出结论可能是不准确的。

　　乳房切除术VS保乳手术（BCT）:EORTC10801研究

　　直到20世纪80年代，乳腺癌根治术或改良根治术（MRM）是大部分乳腺癌患者的标准治疗方式。EORTC10792研究的结果使的法国放射治疗专家开始探索乳腺癌保乳治疗。然而Guy,s研究发现保乳术后患者的局部复发率太高。另外2个研究的结果显示，≤2cm的乳腺肿块保乳术后复发率更低，但是缺乏Ⅱ期乳腺癌（肿瘤＞2cm或淋巴结阳性）保乳术后的长期随访数据。因此在1980年开始了一项随机多中心EORTC10801研究：比较肿块≤5cm，腋窝淋巴结阳性或阴性的乳腺癌患者行保乳手术（BCT）与改良根治术（MRM）的差别。入组868例患者，大部分为Ⅱ期乳腺癌，其中80%患者的乳腺肿块大小为2.1cm-5cm之间。BCT组实施乳腺肿瘤切术（1cm的安全边缘）+腋窝淋巴结清扫，术后全乳照射50Gy/5周+局部瘤床补量25Gy。最初的结果显示MRM局控率优于BCT，但是总生存和远处转移的时间二者无差别。但是BCT患者的心理评估和美容效果均优于MRM患者。随访22.1年仍可发现BCT患者的局部复发率增高,而BCT与MRM的总生存和远处转移相似。在不同的年龄组，BCT与MRM的总生存均无差别（Fig.3）。该研究得出结论：BCT+放疗是Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌（肿块≤5cm）患者的标准治疗，跟患者年龄无关。