乳腺癌电子术中放疗的前世今生

　　20世纪70年代以前，乳腺癌的手术治疗主要基于Halsted乳房全切术，能选择的改良术式很少。70年代开始，有研究指出在直径小于125px的肿瘤中，保乳手术联合放疗与Halsted乳房全切术的结果相似。如不配合放疗，上述女性肿瘤局部复发风险增高。因此，保乳手术联合随后的乳腺放疗成为了小乳腺癌患者的主流治疗方式。

　　过去10年中，新的乳腺放疗方案不断涌现。研究提示全乳房放射的时间可以从6周缩短至3周，并且部分乳腺放射治疗已经缩小了放射野，将放射野定位在肿瘤所在的象限。

　　虽然治疗方式出现了诸多进展，但是绝大部分的女性仍然是在手术后进行持续30天的放射治疗。有很多女性居住的地方距离放疗中心比较远，对她们而言，每天接受治疗有现实困难，尤其对于那些居住在小村庄、山区或岛屿的乳腺癌女性患者。术中放疗即在手术中进行全乳房放射治疗帮助解决了一部分问题。

　　在这一背景下，欧洲肿瘤机构自1999年开始便将电子术中放疗（在手术中给予剂量为21Gy的电子放疗）作为一种新的治疗方案，并且报道了临床研究之外的患者的预后。对于绝大多数患者，保守手术后如出现局部复发则提示需要进行全乳房切除术。现今，全乳房切除术通常是将皮肤和乳头保留，予以假体植入，皮肤的完整性对手术成功非常重要。既往放疗区域的皮肤会出现坏死，采用电子术中放疗能在很大程度上避免皮肤损害。但是预期的生活质量的提高必须和复发风险增高达到一个相对平衡的状态。

　　采用电子术中放疗对局部复发的控制能力到底如何，还需要进行进一步验证。来自于意大利的UmbertoVeronesi等，在LancetOncol11月的在线期刊上报道了一项随机等效性研究的结果，主要是在接受术中放疗和术后外部放射治疗的保乳手术患者中，上述两种不同治疗方案对局部复发情况和总体生存情况的影响。

　　研究于2000年11月20日至2007年12月27日在意大利米兰的欧洲肿瘤研究机构内进行，选择1305名48岁~75岁、肿瘤最大直径为62.5px且适合接受保乳手术的早期乳腺癌女性患者按照1：1的比例随机分为2组，并根据肿瘤的大小（<1.0cmvs1.0~35pxvs≥37.5px）对患者进行分层。

　　一组患者接受全乳房外部放疗，另一组患者在手术中进行电子放射治疗。研究的协调者、专科医师和患者都知晓其具体所接受的治疗方案。术中化疗组的患者在手术中一次接受剂量为21Gy的针对肿瘤所在部位的放疗。外部放疗组的患者接受总剂量为50Gy的放疗，分25次进行，每次放疗剂量为2Gy，在完成后再接受总剂量为10Gy的放疗，分5次进行。

　　本研究为等效性研究，事先所确定的等效性范围为在术中放疗组的患者的局部复发率为7.4%。主要终点事件为同侧乳腺肿瘤的复发（IBTR）情况，次要终点为总体生存期。在经过了5.8年的中位随访期之后，在术中放疗组中有35人发生了IBTR，而在外部放疗组中有4人发生了IBTR，两组差异具有显著统计学意义。在术中放疗组中5年IBTR发生率为4.4%，在外部放疗组中为0.4%，HR为9.3%，差异同样具有显著统计学意义。

　　在相同的时间段内，术中放疗组中有34名女性死亡，在外部放疗组有31人死亡，差异不具有显著统计学意义。5年总体生存率在术中放疗组和外部放疗组分别为96.8%和96.9%。在数据可进行分析的患者中（术中放疗组464人，外部放疗组412人），研究者注意到在术中放疗组的女性患者出现皮肤不良反应者显著减少，差异具有显著统计学意义。

　　本研究结果指出，虽然术中放疗组的IBTR率位于研究者事先设定的范围之内，但是仍显著高于外部放疗组的IBTR率，但是总体生存率在两组间并无显著差异。研究者指出需要进一步改善患者的纳入，这样能减少术中放疗组的IBTR率。

　　2010年我国解放军总医院俞伟等研究者发表了一篇为探讨保乳手术加术中放疗在早期乳腺癌治疗中的美容效果及临床安全性的研究性文章。他们于2008年12月~2009年10月对40例早期乳腺癌患者行保乳手术联合电子线术中放疗。采用Mobetron1000移动式电子束术中放疗系统，靶区为可见的肿瘤及其周边50px、下方25px范围内的正常组织，中位剂量15Gy。观察术后近期治疗效果、美容效果及不良反应。

　　结果发现，全组中位随访190天，未见局部复发，美容效果优或良占95%，I级放射性肺损伤发生率12.5%，局部乳腺轻微纤维化发生率5%，1例患者术后出现切口感染。故认为术中放疗未明显增加保乳术的并发症及手术时间，保乳手术联合术中放疗近期疗效及美容效果良好，不良反应较轻。

　　而在更早期的2009年，中国医学科学院肿瘤医院冯勤付等在《中华医学会放射肿瘤治疗学分会六届二次学术会议论文集》中的文章认为，正早期乳腺癌诊断比率高，保乳术后全乳腺外照射45-50Gy瘤床区加10-15Gy与改良根治术的疗效无差异，成为早期乳腺癌的常规治疗之一。由于90%的局部复发病灶位于原发灶附近，而且保乳术后局部放疗满意的近期结果，使全乳腺照射的必要性出现了争议。局部放疗有术中电子线、三维适形放疗、组织间和术中50KVX线照射等技术，它们各有优势和不足。随可移动性术中电子线照射加速器和50KVX线术中放疗机的应用，早期乳腺癌保乳术后术中放疗也许将成为治疗和研究热点。