解读直肠癌的侧方淋巴结清扫

　　直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，外科手术目前仍是直肠癌的首选治疗方式。目前学术界对于中低位直肠癌行直肠全系膜切除术（TME）已经达成共识，但对中低位直肠癌侧方淋巴结清扫能否降低术后局部复发、提高生存仍存在诸多争议。2016年ASCO年会上发表了日本结直肠癌研究协作组关于II/III期直肠癌行TME手术和TME+侧方淋巴结清扫手术的JCOG0212随机对照研究。

　　该研究纳入人群为II/III期直肠癌，病灶位于直肠和腹膜返折下缘，术前检查无盆腔侧方淋巴结肿大，年龄在20-75岁，既往无化疗，盆腔手术或放疗史，直肠系膜达到R0切除患者。将入组病人进行随机化分组，术后病理为II的病人仅行手术治疗，III期病人加用5-FU和亚叶酸钙的辅助化疗。主要研究目标是确定单纯TME手术疗效（无复发生存）不劣于TME联合侧方淋巴结清扫。

　　TME手术组入组350例病例，TME+侧方淋巴结清扫组入组351例病例，两组平均手术时间分别为254min和360min，术中出血为337ml和576ml，术后3-4级手术并发症分别为16%和22%；TME+侧方淋巴结清扫组在手术时间、出血都要高于单纯TME组，3-4级手术并发症在TME+侧方淋巴结清扫组也有增加。

　　术后病理提示在行侧方淋巴结清扫的病人中有7%的患者侧方淋巴结转移阳性。所有随机病人中，TME手术组和TME加侧方淋巴结清扫组5年无复发生存率分别为73.3%和73.4%（HR1.07，95%CI0.84-1.36，P=0.055）。在剔除TME组7例和TME加侧方淋巴结清扫6例不符合入组条件的随机化病人后，两组5年无复发生存率分别为74.1%和74.5%（HR1.05，95%CI0.79-1.39，P=0.045）。两组5年总体生存分别为90.2%和92.6%（P>0.05），5年局部无复发生存分别为82.3%和87.7%（P>0.05）。

　　进一步分析发现两组在局部复发率方面有显著差异（44/350VS.26/351，P＝0.024），特别是侧方复发方面差异更加显著（23/350VS.4/351）。研究认为TME联合侧方淋巴结清扫较TME手术在降低局部复发率方面有优势，该试验并不能确定单纯TME手术的疗效（无复发生存）不劣于TME联合侧方淋巴结清扫手术。

　　关于直肠癌是否需行侧方淋巴结清扫一直是直肠癌研究的热点之一。该研究研究对象为术前评估无侧方淋巴结转移的II/III期低位直肠癌患者。对于此类患者，欧美和中国的标准治疗模式是新辅助放化疗+TME手术，而日本的标准治疗模式是TME联合侧方淋巴结清扫术。

　　本研究由日本学者发起，旨在反省日本的治疗模式是否过度，或者从另一种角度是挑战欧美的治疗标准，探讨了单纯TME手术疗效是否不劣于TME联合侧方淋巴结清扫，结论是TME手术尚不能确定起不劣于TME联合侧方淋巴结清扫的疗效。

　　在我国，目前已基本达成的共识是术前检查侧方淋巴结无肿大的患者不推荐常规行侧方淋巴结清扫术，由此研究可以看出，其手术带来的手术时间的增加、出血的增加还是非常显著的。

　　侧方淋巴结清扫的主要优势在于降低侧方的局部复发，而新辅助放化疗也被证实可减少直肠癌的局部复发，是否可以采用新辅助放化疗替代预防性侧方淋巴结清扫的作用值得我们思考。