癌性伤口的护理及进展

　　癌性伤口(cancerouslesion/malignantfungatingwounds/malignantcutaneouswounds)：是由于癌细胞浸润导致表皮完整性受损而产生的原发性或转移性恶性皮肤伤口,伴随其出现的一系列生理、心理和社会方面的问题对病人、家属以及护理人员都是一个不小的挑战。在癌性伤口病人的管理中需要护士对伤口愈合过程、伤口护理理论和疾病过程中可能出现的伴随症状都要有所了解和掌握。运用这些知识,护士可以将伤口的不良影响减少到最低,并最大限度提高病人的生活质量。近年来国外对此已有不少的研究和报道,而国内在这方面的关注仍比较欠缺。

　　1相关理论

　　英国哥伦比亚肿瘤机构(2001)关于恶性皮肤溃烂伤口的定义:侵及皮肤的开放性和/或有渗出的癌性伤口可以是原发癌、局部或远处肿瘤转移到皮肤后导致的结果。表现为腔洞、皮肤表面开放性伤口、皮肤结节或从皮肤表面生长扩散出的结节。癌性伤口多呈蕈状或菜花状,或呈溃疡型,进一步可发展为瘘或瘘管。5%~10%有肿瘤转移的病人可出现癌性伤口,常发生在其生命的最后6个月~12个月。癌性伤口大约62%来源于乳癌,但可来自身体的任何部位,包括胃肠道、卵巢、头颈部、泌尿生殖系统,或者是其他还不清楚的来源。发生癌性伤口的病因有很多。主要的有癌细胞通过淋巴和血液进行的皮肤转移;直接来自于原发伤口;肿瘤复发;诊断或手术过程中发生的机械性种植;与某些肿瘤的治疗措施有关,如化疗渗出和放疗造成的急性或迁延性反应等。某些慢性伤口也有发生癌变的可能,伤口恶变的确切机理仍不清楚。已报道的有几种不同的机理来解释其发生,慢性刺激和感染被认为是导致伤口恶性复制和恶变的主要因素。恶性皮肤伤口可以是肿瘤的首发症状,也可以是疾病过程中后期转移的结果,主要是晚期结果。只有3%的恶性肿瘤一开始表现为溃疡,因此早期常不能及时诊断。

　　2常见的相关症状

　　由于同时存在局部侵犯和转移,癌性伤口的静脉和淋巴回流发生变化导致水肿、渗出和组织坏死。常见的相关症状有渗出、臭味、出血和疼痛,这些症状和伤口的大小无关。

　　2.1渗出

　　肿瘤组织血管通透性的增加和肿瘤细胞血管通透性因子的分泌是大量渗出液产生的原因,感染也会增加渗出量。癌性伤口产生的大量渗出液常难以管理,大量的渗液从敷料中渗出,污染病人的衣物,增加病人及其护理者的心理负担。通过有效的伤口渗出液管理可提高病人自信心和舒适度。

　　2.2恶臭

　　大多数时间伤口和渗液隐藏在敷料下面,不易被其他人察觉,而伤口臭味常很难隐藏和掩盖。对病人来说,这可能是有关癌性伤口最难处理的问题之一,也是导致他们生理和心理压力产生的主要原因。持续散发的使人恶心欲呕的恶臭使家属和护理人员感到难受,使病人产生尴尬、抑郁,觉得受人厌恶而逐渐自我封闭,与社会隔离。

　　癌性伤口的臭味与坏死组织的存在、细菌定植和感染以及浸满渗液的敷料有关:①组织坏死会产生臭味:组织缺少氧和营养后就失去了活性,导致伤口中出现坏死组织。坏死组织中的蛋白质最终产物是产生臭味的缘由。②厌氧菌感染:排放腐臭气味是厌氧菌感染的症状之一。在坏死组织中积聚的厌氧菌会使伤口产生气味。③浸透渗液的脏敷料,其中含有感染后产物或坏死的渗出液。④也可能与肿瘤本身有关。

　　2.3出血

　　癌性伤口有丰富的血供,由于肿瘤细胞侵袭到血管,并加剧降低了肿瘤内血小板功能,使出血成为癌性伤口常见的症状。在为脆弱组织更换敷料时有可能会加剧出血。肿瘤对微血管的侵蚀可能发生大量的自发性出血,这使病人及其照顾者常痛苦不堪。

　　2.4疼痛

　　肿瘤压迫神经和血管会使癌性伤口产生疼痛。病人常出现疼痛面容。伤口的疼痛程度取决于伤口的部位,侵犯组织的深度和破坏程度,有无神经侵犯,暴露神经末梢中存在的活性组织的比例,以及病人对疼痛的忍耐度和镇痛剂的使用。疼痛的种类包括与病程有关的深部疼痛、神经性疼痛和表面疼痛等。不恰当的伤口清洗、去除粘连在伤口上的敷料等换药操作都会使病人产生疼痛感或加剧疼痛。

　　3对病人的影响

　　癌性伤口相关性症状几乎影响到病人生活的每个方面。在癌性伤口过程中通常伴随病人某些部分的丧失,尤其是身体形象的丧失,自尊和希望的丢失,失去了正常的生活。由于社交耻辱而有意识地逃避正常社会,进行自我封闭。终末护理中良好的症状控制是非常重要的。症状控制不仅对生理健康重要,更能改善个人的自尊、恢复对人生目标的一些感觉。

　　4管理措施

　　与其他伤口不同,癌性伤口护理更注重的是症状管理而不是伤口治愈。癌性伤口病人的护理总目标是提高病人的舒适度、自信心和身体健康,减少孤独感,维持或改善病人的生活质量。

　　4.1评估

　　评估是对病人现存健康问题进行定义的一个交互式过程。在处理伤口时,护士首先要做的是对癌性伤口进行评估。完整全面的评估对建立以病人为中心的治疗方案是非常有必要的。

　　4.1.1伤口的评估

　　主要评估伤口的部位、大小、外观、渗出、臭味、周围皮肤情况和其他有关的症状,通过评估来指导局部治疗和护理。如在评估伤口位置时应评估病人活动性是否受到限制?伤口是否容易掩盖而不被人发现?伤口周围的皮肤是否平坦或是有皱褶?通过评估结果可以为治疗和护理提供依据,以选择合适的敷料和护理。

　　4.1.2病人的评估

　　评估病人的整体情况,不仅要收集客观资料更要收集病人的主观资料,尤其是心理社会方面的资料。如可通过询问病人伤口的什么问题对他们困扰最大来评估伤口对其日常生活和自我形象是否有影响及程度。同时应评估病人对整个疾病的过程和预后的期望,尤其是对伤口护理方面的要求以便实施相应的符合病人要求的治疗和护理。由于肿瘤的侵袭和一些治疗措施,包括外科治疗、放疗或化疗,会使伤口不断发生变化,因此对伤口的评估应是动态的。通过动态评估使治疗计划适合病人及伤口现存的状况是非常重要的。而在对伤口全面评估和记录的过程中,应及时制订对伤口的最佳护理计划以便及早实施。

　　4.2治疗原发病

　　恶性肿瘤是癌性伤口产生的主要原因。对原发肿瘤的治疗可缩小伤口、控制及改善伤口症状。治疗方法取决于肿瘤的类型、分期以及病人的身体状况等。常见的有放疗、化疗、激素治疗和手术。通过对原发肿瘤的治疗虽然可以缩小伤口的大小但大多不能达到完全治愈,这使得以提高病人的舒适度和生活质量而进行的伤口管理显得尤为重要。

　　4.3症状管理

　　根据癌性伤口病人舒适护理目标的要求完善治疗计划来减轻伤口症状对病人生活质量的影响。包括:控制恶臭、渗液、出血,减轻疼痛,防止感染,使病人和家属的生理和心理健康达到最佳状态。

　　4.3.1渗液管理

　　敷料在癌性伤口渗液管理中是必不可少的,各种敷料对伤口渗液有不同的效果。当渗液量少时,可使用吸收功能较小的敷料,防止创面过干,如亲水性、半透膜和低吸水性敷料,要注意防止敷料太干时黏住伤口基底部。中等或大量的渗液需要使用适用于高渗液量的敷料来吸收渗液并保持湿润的伤口环境,如藻酸盐敷料、泡沫敷料、非黏性伤口敷料等。对于高渗出性的瘘管可采用造口袋或伤口引流袋进行渗液收集。敷料可根据伤口渗液量和臭味情况进行更换,一般每天1次或2次。

　　由于非粘性敷料能减少更换敷料引起的伤口创伤,是伤口接触层的最佳选择。建议非粘性接触层,如凡士林纱布,作为伤口床的第1层敷料,再覆盖柔软的吸收性敷料,如纱布或吸收垫,作为吸收渗液的第2层敷料。保护伤口周围皮肤是伤口渗液管理的另一个目的。及时更换敷料和使用密闭性敷料可防止伤口渗液接触周围皮肤,皮肤保护膜和隔离剂可防止或减少渗液对周围皮肤的浸渍和感染,保持皮肤完整舒适。

　　4.3.2恶臭管理

　　清除坏死组织、控制感染是去除癌性伤口臭味的基础步骤。通过伤口的清洗和清创及使用局部抗生素对局部细菌的滋生进行处理以控制感染和臭味。伤口清洗可减少残留坏死组织和细菌数目来减少臭味。如果伤口组织不脆弱,病人身体可以承受的话可通过沐浴来清洗伤口。指导病人用花洒直接冲洗伤口皮肤使其清洁,这不仅可以达到局部清洁也可以增加病人心理上的舒适感。如果伤口组织比较脆弱或病人身体不能耐受,护理者可用温盐水或伤口清洗液轻轻灌洗伤口。有些清洗液,如Dakin’s溶液或CarraKlenz伤口及皮肤清洁剂水凝胶(含有乙酰化甘露聚糖)可用来清除臭味。

　　坏死组织产生的臭味可考虑进行伤口清创。一般简单的伤口清洗可清除或去除部分松散的坏死组织,全余下的部分需采用相应的清创方法以达到效果。考虑到机械清创会使癌性创面受损,导致疼痛,增加出血,因此不建议使用。首选自溶性清创和生物酶清创。水凝胶敷料是一种轻柔的清创技术,可加快坏死组织从伤口上分离。酶制剂通过消化和溶解坏死组织及腐肉而产生效用,且对正常组织没有影响。外科医生对坏死组织可采用外科或快速清创,但由于癌性伤口容易出血,这种类型的清创不易使用。常规抗生素的使用可以减少细菌定植和臭味。对厌氧菌有杀灭作用的甲硝唑被广泛用来控制伤口臭味。常用的方法是将甲硝唑片溶解在无菌水中,形成0.5%溶液或1.0%溶液,可用做伤口灌洗,或浸湿纱布后填塞腔隙。注意不要使塞入的纱布过干而黏住伤口导致出血和疼痛。甲硝唑凝胶外用制剂(如Metrotop含甲硝唑0.8%,Anabact含甲硝唑0.75%)用于清洗伤口既可消除臭味也能控制感染。使用时涂抹在全部伤口的所有表面,外层用敷料覆盖,每日1次~2次,5d~7d为1个疗程,根据需要重复使用。如伤口没有被凝胶完全覆盖住,臭味还会存在。局部使用甲硝唑凝胶的局限性在于价格贵。口服或局部使用抗生素(常用甲硝唑)有助于抗感染,减少恶臭。含有除臭剂敷料的使用可减少臭味,如含活性炭的敷料。但由于活性炭吸附饱和后就会失去效用,不再有除臭效果,应根据情况勤于更换。普通敷料采用完全包扎法并及时更换污敷料也可达到减少臭味的效用。

　　4.3.3控制出血

　　癌性伤口的组织非常脆弱,很小的损伤都会引起出血,控制出血最佳的措施就是预防。使用非黏性敷料,保持湿性伤口环境,清洗伤口时选择冲洗而不是擦洗可减少创面损伤和出血的危险。一旦出现出血,直接压迫10min~15min和冰敷是常用的止血方法。但同时应考虑周围皮肤和组织对压力的承受情况。止血海绵能达到迅速止血的效果。藻酸盐敷料可用于少量出血的伤口,小的出血点可用硝酸银棒烧灼以达到止血效果。在医生的指导下可口服止血药或外用肾上腺素或氨甲环酸,但应注意肾上腺素对血管的收缩作用可能会引起局部缺血性坏死。不要频繁更换敷料。只要其他情况不影响到伤口护理,如渗液、臭味或感染,敷料可在伤口一直保留48h。如果敷料粘住了伤口,在去除敷料时应用生理盐水浸湿敷料以防止对伤口产生损伤。在更换敷料的过程中动作要非常轻柔,尽量减少因更换敷料对伤口产生的不良影响。

　　4.3.4止痛

　　选择合适的药物镇痛方法。与肿瘤相关的疼痛可采用世界卫生组织(WHO)推荐的三阶梯疗法来控制,其原则是:按药效的强弱依阶梯方式顺序使用;使用口服药;按时服药;用药剂量个体化。采用非黏性敷料,因粘附性敷料和胶布会加重伤口疼痛。保持伤口处于一个湿性的环境可以减少敷料的粘连并保护裸露的神经末梢,减少疼痛的产生。减少更换敷料频率。如果不能避免由更换敷料产生的疼痛,可以选用更换次数少的敷料。用温盐水冲洗而不是用纱布拭子擦洗,在一定程度下可以减轻疼痛。根据情况在换药前或换药时选用适当的镇痛方法止痛,阿片类药物可用于局部止痛。有报道吗啡与水凝胶(1mg的吗啡和1g的水凝胶混合成0.08%~0.10%)用于止痛,每日1次。

　　4.4癌性伤口护理中的美学

　　癌性伤口的外观通常比较恐怖,伤口的位置常常是病人尴尬或痛苦的主要原因之一,如在乳房、生殖器,或比较明显的头面部等位置,因此适当的敷料包扎遮盖会使外观得到改善,使病人的自尊和情绪得到缓解。在能够控制伤口伴随症状的情况下,尽可能减少敷料的使用量,选择合适的外固定物,粘贴整齐,控制渗液、异味及保持身体的对称完整。

　　5小结

　　专业护士的介入能在病人生活的晚期提高他们的生活质量。而大多数护理人员对癌性伤口和病人缺乏相关的护理知识和技能,注重给予常规护理而缺乏心理支持,只关注伤口的治疗而缺乏对病人生活中问题的倾听。由于目前对此类病人的关注和研究还不是很够,癌性伤口方面可利用的文献也不多。多数研究是关于病人身体症状,如恶臭、渗出、疼痛、水肿和出血的描述性报道;对伤口渗出或臭味相关的害怕和焦虑等心理情绪方面问题及由此导致的社会性逃避和自我封闭,与家庭成员间的相处困难等问题的探讨。很多研究是个案研究或是病人的经历,没有形成统一有效的护理标_准,而关于最佳护理方案的临床研究也较少。因此,癌性伤口的管理对肿瘤和临终护理来说仍是一项不小的挑战。