BRCA突变女性的卵巢切了 子宫还切吗？

　　早在2002年，有关降低风险的输卵管卵巢切除术（RRSO）的最初两项研究证实，RRSO能够降低BRCA1和BRCA2基因突变女性乳腺癌、卵巢或输卵管癌的发生风险。随后的研究进一步表明，RRSO不仅能够将卵巢或输卵管癌的风险降低80-90%、乳腺癌风险降低40-70%，而且还能减少疾病特异性总死亡率。

　　尽管RRSO现已成为BRCA+女性癌症风险预防一种标准选择，但是在切除了卵巢和输卵管后，还有必要切除子宫吗？目前不同的研究给出的结论存在较大偏差，RRSO外加子宫切除能否避免子宫癌变仍无定论。

　　来自哥伦比亚大学医学中心的CatherineA.Shu博士带领研究团队开展了一项多中心前瞻性队列研究，观察BRCA1+和BRCA2+女性行RRSO后的子宫体癌症发生风险。研究结果2016年6月30日在线发表于JAMAOncology杂志。

　　主要研究内容

　　自1995年1月1日至2011年11月31日，研究从美国和英国的九个医疗中心共纳入1083名伴有BRCA1或BRCA2突变的女性。这些参与者均曾行RRSO。其中627名为BRCA1+，453名为BRCA2+；3名有BRCA1/2+。

　　所有参与者中位随访时间5.1年，随访资料截至2014年10月14日。将参与者子宫恶性肿瘤发病率与监测、流行病学及最终结果数据库进行比对。

　　主要结果

　　1083名女性中位年龄45.6岁，共发现8例出现子宫恶性肿瘤（预期4.3例，观察/预期[O：E]=1.9，P？=0.09）。

　　◆通过亚型分层后，未发现子宫内膜癌或肉瘤风险增加。

　　◆RRSO后7.2~12.9年，发现浆液性/浆液样子宫内膜癌5例，其中4例为BRCA1+，1例为BRCA2+（BRCA1+预期0.18例，[O：E]=22.2，P<0.001；BRCA2+预期0.16，[O：E]=6.4，P？=？0.15）。

　　对可取得肿瘤组织检测发现，3例浆液性/浆液样子宫内膜癌均存在野生型BRCA1基因缺失和（或）蛋白表达存在。

　　结语

　　虽然RRSO后子宫体癌的总体风险并未增加，但在BRCA1+女性中，浆液性/浆液样子宫内膜癌风险升高。对于BRCA1+特定亚群女性，在考虑行RRSO的同时也要权衡子宫切除的利弊。

　　如何权衡子宫切除的得失，至少有三点值得思考：

　　其一，BRCA基因突变与卵巢癌和乳腺癌风险的关系已经逐渐清晰，但与子宫癌的关系仍不清楚。他莫昔芬和BRCA突变亚型谁在子宫癌发生中占有主要地位需要进一步的分层研究。对于浆液性子宫内膜癌，汇集分析显示大约有1.4%-9.9%的患者存在BRCA1突变，而存在该突变的女性子宫癌的风险并不为零，有关两者之间潜在联系的争议不会再短时间内消失。

　　其二，微创子宫切除术的潜在风险。目前很难完全评价RRSO附加子宫切除术的风险和死亡率，但外科医生基本会赞同额外手术会对女性产生不利影响。虽然子宫切除术的死亡风险极低但其依然存在，如何平衡手术风险和未来罹患子宫癌风险，需要进一步探讨。

　　其三，乳腺癌的联合内分泌治疗。目前有关RRSO的BRCA突变女性接受内分泌治疗的研究甚少。这些研究提示短期内分泌治疗对接受RRSO的BRCA1/2突变女性来说是安全的。然而，考虑到内分泌治疗和BRCA突变将增加乳腺癌变可能，或许子宫切除会免除子宫内膜所受影响，对降低乳腺癌风险起到一定作用。

　　对于BRCA1突变女性，是否真的有必要在RRSO基础上附加子宫切除，不能武断地下结论。坚实的数据固然重要，但更应遵循患者的治疗意愿。