结直肠“大”息肉癌变率其实并不高

　　近日，一项有关结直肠息肉的研究显示，较大且难以手术切除的息肉癌变风险其实比过去的观念要低。在特定的情况下，相较于传统的治疗开腹手术，使用更先进的内窥镜切除可能效果更好，而且更安全。该研究发表于美国外科医师学会官刊TheJournaloftheAmericanCollegeofSurgeons杂志。

　　在美国，结肠镜检查较为普遍，多数情况下可以将癌前病变的息肉一并切除。这或许是美国结直肠癌发病率下降的原因之一。然而，相当一部分受检人群的息肉过大，内镜下切除困难。这类患者通常被建议选择常规手术。

　　目前的临床实践中，大部分因息肉过大接受部分结肠切除的患者，术后病检没有癌变迹象。这意味着处理恶变的诊疗思维建立在医生的主观标准之上，许多情况下患者因为莫须有的“癌变”切除了部分结肠。

　　来自美国克利夫兰诊所的研究者针对这一问题开展了一项单中心回顾性研究，探索了临床中较大且明显为良性的结肠息肉手术，切除后发现实际是浸润性癌的发生概率。

　　研究纳入1997-2012这15年间因内镜下切除困难而行手术的结肠息肉共439例，排除遗传性息肉病、炎症性肠病和行术中病理的患者。能否通过消化道内镜治疗结直肠息肉取决于多个因素，其中包括息肉大小，出血、穿孔风险，具体位置以及内镜操作者的水平。

　　主要结果

　　纳入研究的患者息肉主要位于右半结肠（394/439，89.7%），其中最多见的是盲肠息肉（199/394，45.3%）。

　　◆在形态方面，无蒂息肉最多，占57.4%（252/439）；其次是带蒂息肉（109/439，24.8%）和扁平息肉（n=78，17.8%）。

　　◆结肠手术前的结肠镜检评估，88例（20%）患者存在高级别异型增生，其余均为良性息肉。

　　术后的病理检测表明，仅有37例（8.4%）患者确诊为癌，其中Ⅰ期23例，Ⅱ期11例，Ⅲ期仅有3例。癌变比例较小意味着约绝大多数患者因非恶性病变接受开腹手术，同时面临可能出现的并发症。经统计，研究中83例患者在结肠手术后30天内出现并发症，术后并发症发病率接近20%，癌与非癌患者中术后发病率相似（18.9%）。

　　◆通过结肠镜检和术后大体观察，息肉的平均直径分别为3.0cm（0.3-10）和2.7cm（0-11）。

　　结语

　　该研究初步表明，内镜下的“大”息肉癌变率并不高。内镜下粘膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）等内镜技术的应用以及腹腔镜的普及可避免多种术后并发症的发生，提高患者的生活质量。但这些先进技术也存在一定的门槛，需要时间来训练。

　　本研究提示，对于结肠息肉较大的患者，何种情况下进行手术，采用什么样的手术方式都需要重新思考。在息肉良性概率高的情况下，高级内镜技术和腹腔镜都可以考虑。