淋巴结阴性的食管腺癌无需术前化放疗

　　术前是否行新辅助化放疗对淋巴结临床分期阴性（cN-）的食管癌患者总体生存期无明显影响，而对于cN+的患者，术前新辅助化放疗显著改善了总体生存，该临床获益在倾向指数矫正分析后仍然存在。这一研究由美国罗斯维尔帕克癌症中心肿瘤外科的MoshimKukar博士带领的团队完成，研究结果2016年3月发表于JAMASurgery杂志。

　　“该研究的目的是判断哪些食管癌患者从术前新辅助化放疗中获益很小甚至无获益。”MoshimKukar博士说：“我们发现那些淋巴结临床分期阴性的患者可以直接手术而避免术前化放疗，这样也减少了治疗开销。”

　　主要研究内容

　　该研究为回顾性分析，数据来源于美国外科医师学会国家癌症数据库（AmericanCollegeofSurgeonsNationalCancerDatabase，NCDB），时间范围自1988年至2006年。这期间NCDB食管癌TNM分期标准采用的是美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）第5版和6版分期。

　　入组食管腺癌患者分期要求为T1bN1–N3或T2-T4aN–/+M0，经过筛选最终纳入1309例。将纳入的患者分为两个治疗组：（1）新辅助化放疗+手术（NeoadjuvantChemoradiation+surgery，NA+S）；（2）单独手术（Surgery-alone，SA）。每个治疗组按照淋巴结状态分为不同亚组：cN–、cN+。考虑到肿瘤分期下调和临床分类错误等潜在混杂因素，研究进一步把淋巴结的临床分期和病理分期相匹配来确定真实的淋巴结（TrulyNode，TN）情况。

　　倾向指数调整分析包括患者一般资料、疾病状态、临床T分期等。研究观察的主要临床结局为3年总体生存（OverallSurvival，OS），次要结局包括切缘状态、术后住院时间、意外再入院率、30天死亡率。

　　基本概念

　　△倾向指数（PropensityScore）：是多个协变量的一个函数，通过倾向指数的变化可以表示多个协变量共同作用的结果，来均衡处理组和对照组间的协变量分布。该方法主要用于观察性研究组间混杂因素的事后均衡。对观察性研究的非研究混杂因素进行类似随机化的均衡处理，减少选择偏倚。（想了解到底什么是倾向指数，请点击：倾向指数的基本概念和研究步骤）

　　主要研究结果

　　NA+S组患者539（41.2%）例，SA的患者770（58.8%）例。中位随访时间为73.3（64.1—93.5）个月。从总体上，NA+S组的3年OS率高于SA组（49%>38%）。按照cN状态分层分析，经过倾向指数矫正后，NA+S组中cN+患者3年OS优于SA组（HR=0.52，P<0.001），而两组中cN-患者OS无明显差别（p=0.22）。

　　对于TN+，NA+S组3年OS与SA组相同（55%vs55%，P=0.61）；对于TN-，NA+S组3年OS高于SA组（34%>18%，P<0.001）。

　　需要注意的是，该研究中来自NCDB的数据不包括癌症的复发信息，因此生存分析仅有OS，并没有考虑无病生存。此外，研究没有明确指出临床分期中T分期和N分期是如何实现的，因此相应分期的准确度就打了折扣。

　　cN+食管癌患者从术前新辅助化放疗中临床获益的明显，而cN-患者单独手术也许就够了。对于这一研究结果，有学者表示其可信程度仍值得探讨，因为NCDB的数据时间太久，而且现在肿瘤分期也有所不同。

　　对于术前治疗的优化，最大的问题是如何避免过度治疗和治疗不足。目前现有对临床评估方法主要依赖影像学检查和内镜活检，然而临床TNM分期和病理TNM分期之间并无明确的线性关系，因此医生无法在术前准确评价肿瘤恶性程度。

　　也许未来分子水平基因突变分析和肿瘤标记物检测能够提供详细的疾病信息。