【干货】一文总结！甲状腺滤泡上皮来源肿瘤

　　近年来，甲状腺疾病日渐困扰国人，甲状腺结节和甲状腺癌的发病率也逐年升高。甲状腺内存在两种具有激素分泌功能的细胞：滤泡上皮及滤泡旁细胞。后者也称为C细胞，其功能是分泌降钙素，该细胞形成的肿瘤为髓样癌。滤泡上皮的功能则是摄取碘并合成甲状腺素，这类细胞形成的肿瘤是甲状腺最常见的肿瘤类型。

　　不过，甲状腺癌的病程相对缓慢、预后较好，生存率相对较高，因此临床诊疗实践中应注意识别预后相对差的类型并进行相对积极的治疗。本文对甲状腺滤泡上皮来源的肿瘤进行简单总结，希望能对临床工作有一定帮助。

　　甲状腺良性病变

　　多为富于胶质、境界欠清的病变，可导致甲状腺形成“结节性甲状腺肿”。一般为多灶性病变，其命名有增生性结节、胶质结节、腺瘤样结节等。

　　甲状腺滤泡上皮形成境界清楚、单发、以滤泡结构为主、具有薄包膜的良性肿瘤性病变时，即为滤泡性腺瘤。其中的滤泡结构可有微滤泡、正常大小滤泡或巨滤泡。

　　甲状腺结节性病变和滤泡性腺瘤中，部分病例会伴有乳头状结构，此时病理报告用语多为“……伴滤泡上皮乳头状增生……”，临床可表现为甲亢或亚临床型甲亢，吸碘率检查多为热结节。

　　甲状腺癌前驱病变

　　甲状腺滤泡上皮的非典型增生还是一个比较新的概念。最近的证据表明，慢性淋巴细胞性甲状腺炎中自反应性非典型转变为异型增生、直至恶性病变过程中，有一系列细胞学及结构改变。分子研究也表明甲状腺的恶性转化可能有一系列分子改变。

　　甲状腺滤泡上皮来源的高分化恶性肿瘤

　　组织学上分为乳头状癌及滤泡癌。前者以乳头状结构为主，细胞核具有自己的特点；而后者则为滤泡结构，但具有包膜和/或血管侵犯。近年来，滤泡癌的发生率有所降低，很大一部分原因是由于细胞学特征的存在而将其诊断为甲状腺乳头状癌的亚型。

　　从生物学行为来说甲状腺乳头状癌局部淋巴结转移的比例较高，而滤泡癌多为血行播散，因此远处转移比例较高。也有部分病例细胞学具有乳头状癌的特点，而结构上以滤泡为主、缺乏乳头结构，按照当前的观点可归为乳头状癌的亚型，如滤泡亚型乳头状癌，且其

　　生物学行为更接近乳头状癌。

　　分子研究表明，乳头状癌中BRAF突变比例较高，多为BRAFV600E突变；而滤泡癌及滤泡亚型乳头状癌则RAS突变比例较高。此外，纯粹的滤泡性肿瘤中基本没有BRAF突变的病例，而RAS突变仅限于无乳头状结构的病例中。其他遗传学改变也有报道，如RET、TRK等，但多为重排。

　　分化型甲状腺癌的亚型

　　甲状腺乳头状癌及滤泡癌均有多个亚型，区分甲状腺乳头状癌各亚型的标准有大小（微小癌）、细胞学特征（嗜酸细胞亚型、透明细胞亚型、高细胞亚型、柱状细胞亚型、靴钉样亚型）、结构特征（巨滤泡亚型、筛状－桑葚状亚型、筛状亚型、实性亚型），有些则是结合了细胞学特征与结构特征来区分（Warthin样亚型）。甲状腺滤泡癌则根据浸润程度分为微小浸润性癌和广泛浸润性癌。

　　值得注意的是，不同亚型的区分具有很大的人为性，且同一病例中有时会出现多个亚型的特点，因此要确定为具体某种亚型，应是肿瘤的主要成分均为该亚型特点时才可以。同时，部分亚型具有独特的临床病程和预后，如高细胞亚型、Warthin样亚型者预后较差，而筛状-桑葚状亚型者一般具有遗传性种系突变。

　　甲状腺低分化癌

　　甲状腺低分化癌曾被称为岛状癌，其生物学行为介于高分化癌与间变性癌之间。甲状腺低分化癌多伴有高分化成分，如典型的乳头状癌、滤泡亚型乳头状癌或滤泡癌，而临床上则多为甲状腺病史多年、近期出现生长加快。这也表明甲状腺低分化癌是由高分化癌发生去分化而来。

　　甲状腺癌中的低分化成分一般表现为广泛浸润，且常出现多灶性血管侵犯，临床上则为局部侵犯或广泛播散。加之低分化癌一般并不摄取碘，因此对传统治疗方案的疗效差。但这类肿瘤具有多种突变，如RAS、CTNNB1及PIK3CA，因此有望在靶向治疗方面取得突破。

　　甲状腺间变性癌

　　最具侵袭性、迅速致死的甲状腺恶性肿瘤。该肿瘤的诊断是排除性的，需排除肉瘤及其他上皮性巨细胞肿瘤。临床一般见于老年患者，肿物生长迅速，多数病例在最初诊断时就有甲状腺外侵犯，伴有声音嘶哑、吞咽困难及呼吸困难等。

　　透明样小梁状肿瘤

　　这是一种少见、侵袭性、滤泡细胞来源的甲状腺肿瘤，其特点为小梁状生长方式及小梁内透明样变。由于该肿瘤的恶性潜能尚不十分明确，因此将其命名为“肿瘤”而未直接命名为“腺瘤”。临床上一般甲状腺功能正常，放射性碘扫描多呈“冷”结节。

　　嗜酸细胞肿瘤

　　出现嗜酸性细胞在所有类型甲状腺肿瘤中均可，但以嗜酸性细胞为主的肿瘤多见于滤泡癌，且其转移多见于肺和骨骼，不见于颈部淋巴结，更符合滤泡癌的表现；而有研究表明该肿瘤中的细胞具有RET/PTC癌基因的激活，因此具有乳头状癌的特征。尽管2000年的WHO甲状腺肿瘤组织学分类中并未将其单独列出，但随着研究的深入，可能将其单独列出是合适的。

　　该肿瘤的镜下表现可以从良性、到恶性呈谱系性，因此其预后判断取决于多个方面。嗜酸细胞腺瘤切除即可治愈，而嗜酸细胞癌则具有相当的侵袭性，5年死亡率为20-40%。