四步解析：直肠恶性息肉治疗策略的选择

　　直肠恶性息肉的治疗方法众多，包括内镜黏膜下剥离术、经肛切除、经肛内镜微创手术、低位前切除、内括约肌切除术、腹会阴联合切除及放疗、化疗、放化疗等。那么如何根据患者的具体情况，选择最佳的个体化治疗方案呢？

　　笔者将结合各大临床指南，包括NCCN、ESMO、CSCO、《中国结直肠癌诊疗规范（2015版）》、《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014，北京）》等，对治疗方法的选择按步骤予以分析。

　　术前临床分期评估：MRI+TRUS

　　除了常规检查（包括结肠镜）以外，术前评估方法推荐MRI和直肠腔内超声（TRUS）相结合，提高分期的准确性。

　　MRI对直肠癌T分期的判断准确率可达80.3%～94.2%，其中T180%，T275%，T389%，T497%。TRUS在直肠癌T分期中具有一定的优势，特别区分T1、T2期准确率达90%以上；判断N分期的准确性则欠佳，难以区分炎性和转移的淋巴结。两者结合可能明显提高临床分期的准确率。

　　cT1期：首选局部切除

　　评估为cT1期者，根据不同的医疗条件及患者情况首选内镜黏膜下剥离术或经肛内镜微创手术等局部切除。

　　研究表明，局部切除的优点包括并发症和死亡率低，以及术后恢复较快，而且可保留括约肌功能。如果术后病理为低危，不追加术后治疗预后和根治切除相似1，2。所以推荐先行局部切除，而不直接行根治手术。

　　局部切除后：标本处理很关键

　　局部切除以后，根据术后病理情况，部分患者需要追加治疗。标本的处理非常关键，目前共识推荐有以下几点：

　　1.送检标本建议由手术医师测量并记录新鲜标本的大小、形状、黏膜病变的肉眼所见(大小、形状、颜色、硬度等)，区分口侧断端和肛侧断端，用墨汁标记蒂部切缘，拍照后将标本黏膜面朝下展平钉板全部浸没于固定液中并送检。

　　2.推荐病理医师再次记录肿瘤的大小，并记录各方位距切缘的距离。

　　3.肿瘤切除标本的取材：

　　首先要明确肿瘤的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径。分为无蒂和亚蒂型肿瘤，取材时要考虑到蒂切缘能够客观正确地评价。

　　当蒂切缘直径＞2mm时，在距离蒂切缘的中心约1mm处垂直于蒂切缘水平面切开标本，再平行此切面，间隔2～3mm将标本全部取材。

　　蒂切缘直径≤2mm时，不要垂直切开蒂部，沿蒂切缘水平方向截取完整横断面，然后再垂直于蒂切缘水平面、间隔2~3mm对全部标本取材。

　　推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。出具详细的病理报告（至少包括肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度T和SM情况、切缘情况、淋巴脉管浸润情况、肿瘤出芽情况等）。

　　根据病理情况采取不同的处理方法

　　注：ESD：内镜黏膜下剥离术，TE：经肛切除，TEM：经肛门内镜显微手术，RT：放疗，CT：化疗，CRT：放化疗，LAR：低位前切除，ISR：内括约肌切除术，APR：腹会阴联合切除。

　　1.低风险（切缘阴性、淋巴脉管未侵犯、1或2级分化、SM<1000um）：予以观察随访。

　　2.高风险（切缘阳性或不确定、淋巴脉管侵犯、3或4级分化、SM≥1000um、肿瘤出芽等情况）：追加治疗，具体方法如下。

　　（1）如果淋巴脉管侵犯、3或4级分化、SM≥1000um、肿瘤出芽等，可以选择根治切除手术低位前切除、内括约肌切除术或行放疗、化疗、放化疗后随访观察。

　　研究表明，经肛门内镜显微手术和根治切除手术相比，5年DFS、OS相似，而且造口率及术后并发症相对较低3。

　　NCCN指南委员会认为T1N0M0局切后有高危险因素，追加放化疗后不一定要行根治性切除。

　　（2）切缘阳性或不确定者首选追加根治切除手术；

　　肿瘤评估pT1-2推荐行低位前切除；

　　若患者肿瘤位置低(距肛缘少于5cm)，推荐行内括约肌切除术或者腹会阴联合切除；

　　若评估患者行内括约肌切除术困难或者术后肛门功能不理想但患者有强烈保肛愿望或者患者不适合根治手术或拒绝手术，可以先行放化疗，再次评估。如果出现临床完全缓解，建议随访观察。