全程专业化个案管理模式在乳腺癌患者护理中的作用

　　随着医学科学的发展，乳腺癌的治疗已经从单一的手术模式，发展至包括手术、放疗、化疗、内分泌和靶向治疗在内的多学科综合治疗模式。乳腺癌患者在长时间的治疗和康复过程中，对于治疗信息、心理支持和康复护理等多方面的需求也日益增多，而相关信息的获取直接影响着患者对诊疗的决策和治疗的依从性，并最终影响其生活质量。故如何充分利用有限医疗资源最大程度满足患者的多方面需求，已成为多学科治疗模式下专科护理发展中亟待解决的问题。从20世纪70年代首个乳腺癌个案管理在英国开展以来，美国、澳洲等国家在乳腺癌个案管理模式上都快速发展，并形成各自较为成熟的工作模式，而目前国内对乳腺癌个案管理方面的实践鲜有报道。本乳腺疾病诊治中心在推进“优质护理服务工程”实践中，借鉴国外个案管理模式的经验，结合国内乳腺癌患者治疗现状，制定了针对乳腺癌患者的个案管理模式，并于2011年1月开始实施，旨在通过全程、专业化、个体化护理，突出护理服务的延续性，提高患者诊疗依从性及生活质量，探索个案管理的临床护理模式，为进一步推广实施提供参考，现介绍如下。

　　1对象与方法

　　1.1研究对象

　　便利抽样法选择2011年1~6月，在瑞金医院乳腺中心治疗的乳腺癌患者379例为研究对象。纳入标准：（1）经组织病理学证实为原发性乳腺癌的初诊患者；2）年龄>18岁，且知晓自身病情和诊断。排除标准：1）有严重精神疾患不能配合者；（2）不愿参加本次研究并未签署知情同意书者。

　　1.2乳腺癌患者个案管理模式的实施方法

　　为使个案管理能够有效且有计划地实施，在结合国内目前乳腺癌医疗现状并基于乳腺癌多学科治疗模式的基础上，制定本研究中乳腺癌患者个案管理的工作路径。由乳腺专科护士（specialistbreastnurse，SBN）以“一对一服务模式”为患者和家属提供贯穿整个治疗过程的专业化、个体化的全程服务。

　　1.2.1SBN的遴选和培训根据个案管理工作性质要求及目前临床护士的实际情况，确定SBN需具备以下条件：大专及以上、有3年及以上乳腺科工作经验、同时有良好的沟通能力和责任心，有一定康复、心理、社会学知识等。采取个人申报、专业考核（包括理论及技能）和综合汇报相结合的方式进行岗位竞聘。SBN在开展个案管理前需完成相关理论学习和专科轮转4周。理论学习内容包括肿瘤护理、乳腺癌综合治疗、乳腺影像诊断和病理诊断、乳腺专科护士循证实践、沟通和交流技巧、心理护理基本理论和方法以及乳腺专科护理等；专科轮转包括完成乳腺手术室、乳腺内和外科病区、门诊、超声诊断科、放射诊断科和放疗科等相关部门的轮转学习。

　　1.2.2辅助设施及用具的准备（1）构建沟通平台。在构建并完善乳腺中心网络平台的基础上，建立并启用在线咨询答疑服务，并为实施个案管理的护士印制名片、配备移动电话，确保其24h联络畅通，以利于为患者提供出院后随访咨询服务。（2)编制乳腺癌患者个案管理手册及随访日志，包括患者一般信息、手术相关信息、辅助治疗相关信息（化疗、放疗、靶向治疗及内分泌治疗）及长期随访信息等的表、单及问卷，确保个案资料的完整性。（3)完善乳腺癌患者健康教育相关资料。根据患者经常问及和可能遇到的问题，结合相关制度流程及专科科普知识，中心购置了康复相关书籍百余本、编撰宣教处方和手册近20种，录制多媒体宣教片4部，内容涉及乳腺癌疾病介绍、乳腺常用检查介绍、围术期护理、化疗护理、放疗护理以及康复期护理等。设计制作了助力拉绳、康复球等系列术后康复用品。

　　1.2.3个案管理工作路径从乳腺癌患者病理确诊至随访半年，并以“确诊期、治疗开始后1周内、治疗后1个月、治疗后3个月和治疗后6个月”等5个时间点作为干预关键点，由SBN采取对患者访视和电话随访两种主要方式完成。同时，整个诊疗期间，患者可通过专线电话、短信、网络等途径随时向SBN进行咨询，做到定期服务与即时服务相结合的模式。

　　1.2.4个案管理工作方式在患者被病理证实乳腺癌后，SBN根据纳入和排除标准确定个案，并及时主动地与患者及家属建立联系，介绍个案管理的内容、目的、意义等相关事项，在征得患者同意并签署知情同意书后，开始按流程实施全程、专业化的个案管理。实施过程以评估、计划、实施、反馈和评价的护理程序为路径，患者基本信息、工作内容和随访资料等均需做好记录。因中心乳腺癌月手术量约为50?60台，兼顾工作负荷及个案管理服务质量，每位SBN完成2个月的病房专职个案收集工作后，进入日间化疗和门诊工作2个月，以半脱产的方式完成后续随访工作。每位SBN依次进行，保证个案管理的连续性。后续工作过程中，将结合关键干预点及具体随访工作量，弹性安排每周1?2d随访班，以保证随访按时进行。SBN每月召开例会，总结上1个月工作开展情况，及时修订和调整工作计划。

　　1.2.5个案管理工作内容SBN需运用其专业知识和技能，通过系统、全面的评估，针对每一位患者不同的疾病状况、治疗阶段和个人需求，提供个体化健康教育、心理护理、专科护理以及协调不同部门以帮助患者顺利完成诊疗，促进其整体康复。SBN作为乳腺癌患者和整个多学科治疗团队间的桥梁，还需及时向相关医护人员提供对患者评估的完整信息。整个工作过程中SBN均需做好相关记录和资料收集工作。

　　2结果

　　2011年1~6月，除部分患者因联系方式变更失访外，4名SBN共负责乳腺癌个案379例的随访工作，占住院乳腺癌患者的92.4%。完成患者住院期间及出院后的专业咨询800多人次，接受患者及家属来电咨询4186min,短信咨询1236次，网络联系52人次，为患者联系会诊82人次，包括至心理科6人、营养科72人、康复科4人。

　　2.1个案管理工作内容分析

　　通过对随访手册中工作记录资料的分析表明，SBN为患者提供的服务可归为四大类，按排序依次是：信息支持、直接护理、协调、情绪支持。患者主动咨询问题主要集中在围术期和化疗阶段，内容涉及静脉管理、饮食护理、随访等方面。

　　2.2个案管理成效

　　与2010年同期相比，在乳腺癌住院患者增加10%的基础上，平均住院天数减少27%，选择保乳及重建手术的患者数增加246%，采用PICC置管患者数增加90%，住院患者满意率从95.6%提高至97.8%。截至2011年6月，随访的379例患者均无严重并发症发生，且对专科护士满意度均达到98.5%以上。

　　3讨论

　　3.1乳腺癌个案管理模式的特点

　　个案管理是以评估、计划、联系、监控、宣传和推广为主要项目，通过充分合作、交流及合理选择可用资源，持续满足患者个体化健康需求，以提高服务质量，降低医疗成本。工作实践表明，个案管理模式体现了以下特点：1）全程化。个案管理的实施实现了护士对患者从确诊入院到出院康复期的全程关怀，通过电话咨询、定期访视等途径，使得患者在门诊治疗及康复阶段的相关问题得到及时有效的解决。（2)个体化。结合患者不同的疾病及治疗情况、不同心理情绪状况及不同文化程度和经济情况等，SBN运用专业知识和沟通技巧提供个体化服务。如针对患者因恐惧化疗产生的不良反应而不愿接受治疗、年轻未婚患者行保乳术后担心放化疗对生育产生的影响、外来务工人员确诊后因经济负担打算放弃治疗等各种情况，SBN通过耐心宣教、积极联络相关科室、提供基金申请信息等措施，有效促进了患者治疗的顺利实施。（3）专业化。由于多数患者及家属缺乏专业知识，对部分从网络、书报及其他病友等处获得的信息，往往不能很好地过滤筛选，进而产生错误的认识和选择。实施个案管理后，通过SBN的介入，针对饮食、治疗、随访等问题给予更为专业的指导，可及时纠正患者的错误认识，促进其身心康复。通过实施个案管理，中心各项指标均有了明显改善，患者出院满意率较去年同期增长2.3%，专科护士的工作亦得到患者及家属的认可，收到许多真挚的感谢和祝福。

　　3.2乳腺癌个案管理模式中SBN的角色

　　3.2.1信息支持者SBN的大量工作是围绕为患者提供疾病和治疗的相关信息而展开的，包括帮助患者了解自身疾病目前所处阶段、各类检查的目的及配合、不同治疗方案的选择、治疗可能产生的不良反应及其预防处理、各项治疗流程、治疗及康复期间饮食指导、性生活指导、随访指导、经济支持等。SBN需针对患者的不同年龄、文化背景、诊疗方案等情况，借助多种信息资料为患者提供指导，包括纸质宣教资料（如手册、书籍）、多媒体资料、专业网络信息及实物信息（如义乳、假发等）资源。通过口头宣教与示范指导相结合，面对面咨询与电话随访相结合等方式，以满足不同患者的需求。本研究结果显示，实施个案管理后，患者对于手术方式的选择有了较大的改变，选择保乳及重建术的患者增加246%，选择PICC置管患者数增加90%，很多患者能积极参与到治疗和护理的决策中。

　　3.2.2心理支持者有研究表明，癌症患者伴发的情绪障碍可加重治疗的不良反应，影响治疗的行为和疗效，并与总体生活质量呈负相关，甚至缩短生存时间。乳腺癌患者因需面对癌症和乳房缺失的双重打击，其情绪心理变化较其他肿瘤患者更为复杂。因而如何正确看待和应对乳腺癌，并使其心理适应达到与环境相符合的最佳状态对于乳腺癌患者有重要意义。个案管理中，SBN在与患者及家属建立充分信任的基础上，综合运用沟通技巧和专业知识等，通过纠正不合理认知、母爱激励、家属或同伴支持等措施，对患者进行心理疏导，让患者能以更合理的方式宣泄情感、调节情绪，更积极地面对病情、配合治疗。如针对有乳腺癌家族史的某患者在穿刺后等待病例报告期间出现的情绪不稳定，专科护士通过耐心的心理疏导，使患者的恐惧心理得到有效缓解。

　　3.2.3护理指导者专科护士需灵活运用自身的专业知识和临床经验，针对患者不同诊疗阶段的各种问题进行准确的判断、正确的指导。除常规的基础护理、围术期护理、PICC护理、放化疗护理、康复护理外，SBN往往需要预先或及时发现各类可能出现的问题，并协助解决一些复杂和疑难的护理问题。如遇到患者服错药物、放疗期间意外怀孕、术后伤口裂开或积液、术后未坚持功能锻炼、化疗期间发热、化疗药物外渗等问题时，SBN均需及时指导患者，使其得到有效处理。

　　3.2.4综合治疗协调者SBN是多学科治疗团队中的重要成员。她们采用专业知识帮助患者在整个治疗期间及时、准确地转入各个专业科室和治疗部门，包括乳腺内科、乳腺外科、病理科、放射科等；衔接不同的治疗阶段，随时评估、监测及修正照护计划并持续追踪，必要时协助患者转诊，使其顺利完成整个综合治疗过程。在做好患者与不同专业治疗团队和医疗部门之间桥梁工作的同时，SBN也为整个治疗团队提供资料共享，使团队中每位专业人士的能力和资源得到有效和充分的使用。结果显示，实施乳腺癌个案管理后的，专科护士转运患者82例次，多学科会诊患者较去年同期增加94例次，提高142.4%。因此，从一定程度上讲，SBN对于节约医疗资源、保持治疗计划的完整性、促进医疗团队合作、提升患者满意度等方面发挥着积极作用。

　　3.3专科护士培养模式的探讨

　　专科护士作为个案管理的主导者，其遴选和培训成为个案管理有效实施的前提保障。美国护理学会建议个案管理师至少有一个注册护士的专业证书及5年以上的临床经验，拥有硕士学位或有临床管理技能人员为佳。同时，随着综合素质要求的不断提高，美国护士资格认证中心也已经开始面向心理学家、康复师等非护理人群，打开个案管理师的大门。但基于不同的国情及医疗体制，国内开展乳腺癌个案管理尚需探索自己的经验。本中心采取的个人申报、专业考核、综合汇报相结合的岗位竞聘方式；专科培训与相关知识培训相结合、理论与技能培训相结合的培养方式，在临床工作开展中取得了一定成效。目前中心的4位专科护士中已有3名护士具有国家二级心理咨询师证书、2名护士获得GCP证书，2人取得巴德超声引导下应用塞丁格技术行PICC置管标准化培训证书，1名取得上海静脉输液专科护士资格。但限于管理体制、人员配备等原因，尚有待建立和完善专科护士认证、培养和考评的标准化和系统化体系。

　　4小结

　　乳腺癌个案管理模式是一种适应肿瘤多学科综合治疗的全新护理工作模式和护理服务理念，是一种对患者、医疗团队及社会均有益的实践探索，它打破了医疗服务对于时间、空间的局限，体现了全程、专业化的护理服务内涵。不仅有效提高了护理服务质量、延伸了服务范畴、完善了服务体系，提高了护理服务的完整性与全面性，也拓展了护理专业的广度与深度，为护理人员发展专科护理开辟了一条新的思路。鉴于目前国内乳腺癌个案管理体系尚不成熟，如人力保障和人才培养、个案资料管理及随访实施、医院及社会层面对于个案管理的认可等问题仍有待完善，需要我们不断实践和总结，以期为进一步推进我国乳腺癌专科护理和肿瘤专科护理模式提供可借鉴的经验。