肿瘤病人脑转移后是选择各种“刀”好还是全脑放疗好？

　　脑转移是恶性肿瘤最常见转移部位之一，严重影响了病人的生活质量和生存期，并且，由于病灶部位的特殊性，还给病人及其家属造成了严重的精神压力。

　　发生脑转移后最常用的治疗手段是放射治疗，而放疗科治疗脑转移常用的放疗方案有两种，一种是立体定向放射治疗，即人们常常听到的伽马刀、X刀、射波刀等（只针对出现的转移灶照射），另一种就是放疗整个头部（全脑放疗）。对于颅内转移灶治疗的目的有两个方面，一是提高生活质量，减少头痛、头晕、恶心、呕吐等脑转移灶引起的各种痛苦，二是延长病人的生存期。两种放疗方案各有利弊，如何选择经常成为困扰病人及其家属的难题。

　　如何选择，首先我们需要认真考虑几个问题：

　　1）颅内转移灶的个数？

　　2）具体原发肿瘤的类型？

　　3）原发肿瘤是否已经得到良好控制？

　　4）有无其他部位的转移灶及控制情况？

　　5）病人的年龄和体质状况？

　　6）家庭经济状况及就医检查的方便性等等。

　　现在，我们来就这几个具体问题逐一分析：

　　1颅内转移灶的个数

　　这是选择治疗方案时首先要考虑的问题，如果只有1-3个病灶，多数病人可以考虑单用立体定向放疗，只有1个病灶的话也可以考虑手术治疗后加全脑放疗，此时加或不加全脑放疗对总的生存影响不大。加用全脑放疗后再出现复发的机会较少，不加全脑放疗出现复发的机会多些，但出现复发后再治疗病人总的生存期差别不大。超过5个的多发脑转移一般采用全脑放疗。

　　2具体原发肿瘤的类型：

　　某些肿瘤如小细胞肺癌，容易出现多发脑转移，即使发现的时候只有一个或两个转移灶也很快就会出现颅内其他部位的转移，这时应该考虑加用全脑照射，以控制现在影像学手段暂时无法发现的微小转移灶。而对于乳腺癌、肺鳞癌等，如果只有数目很少的颅内转移灶，应该首先考虑立体定向放射治疗。

　　3原发肿瘤是否已经得到良好控制

　　如果原发肿瘤没有得到良好控制，脑转移灶治疗效果再好也很难使病人的生存期得到延长，此时的治疗就应该相对保守。根据颅内转移灶的数目采用单纯立体定向放射治疗或者全脑照射，甚至某些情况下单纯应用降颅压的对症支持治疗，而不做放疗，也可以取得同样的姑息效果。

　　如果原发肿瘤控制良好，病人的生存期与颅内转移灶的控制密切相关，治疗上我们就应该更为积极，争取脑转移原发肿瘤的长期控制。根据病灶的范围和病理类型，可以考虑单纯立体定向放射治疗或加用全脑照射，或者全脑照射基础上对残余病灶加量照射。

　　4有无其他部位的转移灶及控制情况：

　　全身广泛转移且控制不佳的病人，颅内转移的控制情况对病人的生存期已经没有太大影响，治疗的主要目的应该是减少病人痛苦，治疗应该相对保守。而对于全身没有其他转移灶或所有颅外转移灶已经良好控制的肿瘤，颅内转移灶的控制程度会严重影响病人的生活质量和生存期，此时的治疗应该相对积极，采取各种手段，尽量更好地控制颅内病灶。具体治疗方案的选择同上。

　　5病人的年龄和体质状况

　　高龄体质差的病人一般难以耐受复杂的治疗，总体生存期较短，因而治疗上一般倾向于保守。对于颅内转移灶数目不是太多，能够接受立体定向放射治疗的病人，应该首先考虑立体定向放射治疗。对于脑转移灶数目太多，难以用各种“刀”治疗的病例，可以考虑全脑放疗。但是如果病人体质太差，预计生存时间很短的话，加用全脑放疗也不一定能够提高病人的生活质量，延长病人的生存期，这个时候可以考虑单纯的降颅压对症支持治疗。

　　6家庭经济状况及就医检查的方便性

　　对于转移灶数目比较少的病人，应该首选立体定向放疗，但是立体定向放疗后是否还需要全脑照射存在争论。多数研究发现，加与不加全脑照射最后的总生存率相同，加用全脑放疗后神经系统损伤的风险和程度都会增加，但是不加全脑放疗出现颅内复发的机会明显增加，需要进一步的再次放疗。因而，单纯立体定向放疗后需要密切的随访，并且需要经常地到医院行强化MRI检查，以便及早发现复发病灶并再次治疗。所有这些都会大大增加治疗费用。因而，最终治疗方案的选择还要考虑到病人的家庭经济状况及就医检查的方便性。

　　综合考虑上面的这些因素后，我们才能最终确定是选择立体定向放疗（即伽马刀、X刀、射波刀等各种治疗）或全脑放疗，或者是两者的联合。