肿瘤科秘籍：大剂量甲氨蝶呤化疗和解救法

　　甲氨蝶呤（MTX）

　　常用于治疗急性白血病、恶性淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、头颈部癌、宫颈癌及绒癌等。

　　大剂量MTX可用于肉瘤、恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、乳腺癌、小细胞肺癌等术后辅助化疗或晚期全身治疗。

　　常规剂量（30～40mg/m2）MTX化疗疗效较差，甚至无效，易产生耐药性。

　　大剂量（HD）或超剂量甲氨蝶呤（MTX）化疗，比常规剂量大100倍以上（20mg/Kg或1.0g/次），血药浓度显著增高，可透过血脑屏障，甚至到达血运不佳的实体瘤。

　　然而，HD-MTX化疗在增高细胞毒作用的同时，患者会出现严重的毒副作用：骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损伤、皮疹、发热乏力等。

　　因此，HD-MTX必须严格监测血液浓度和肝肾功能，化疗过程需充分水化、碱化尿液，在正常的细胞遭到致命损害前，及时给与甲酰四氢叶酸（CF）解救。

　　HD-MTX化疗和CF解救

　　CF的解救剂量与化疗时间和MTX的剂量正相关。CF多为肌内或静脉内注射，每6h1次，共持续3天。由于MTX的消化道毒性，可能吸收较差，故不建议口服。

　　6h给药法

　　MTX8～12g/m2+生理盐水（0.9%NS）500mL，静滴6h；

　　MTX结束后6～12h开始每6h肌注CF15mg/m2至MTX血药浓度＜0.1μmo/L。

　　24h给药法

　　MTX3～5g/m2，0.5h静脉滴完1/10剂量的MTX+100mLNS；接下来的23.5h内静脉泵均匀滴完剩下的9/10剂量的MTX+5%糖盐水1L。MTX用药不超24h。

　　MTX结束后12h给予CF，首次剂量为50mg/m2，以后每次15mg/m2，6h1次，共7～8次直至MTX血药浓度＜0.1μmo/L。

　　CF解救剂量

　　HD-MTX治疗可产生严重乃至致命的毒性。「第三空间」即胸水、腹水对MTX排泄缓慢，容易造成半衰期延长加重毒性反应。

　　MTX结束时间和浓度相比，时间越长细胞中毒程度越大。

　　MTX血液浓度监测

　　MTX有效血液浓度：1～10μmo/L，＜1μmo/L无效而有副作用，0.25μmo/L即安全，临床安全浓度是0.1μmo/L。

　　MTX中毒浓度：48h＞1.0μmol/L，72h＞0.1μmol/L。已受抑制的细胞要在＜0.02umol/L时才恢复DNA合成能力。

　　用干管抽静脉血2mL，离心后取血清0.5mL测定MTX浓度。最后一次抽血参考48h血液浓度，若最后一次抽血在下14：00～15：00，患者午餐宜清淡。

　　根据MTX血药浓度调整CF

　　MTX血药浓度＜1μmo/L，CF解救剂量为15mg；

　　MTX=2μmo/L，CF=30mg；

　　MTX=3μmo/L，CF=45mg；

　　MTX=4μmo/L，CF=60mg；

　　MTX＞5μmo/L，（假设为n×10-6mol/L），则CF=患者体重（Kg）×n。

　　促进MTX排泄

　　水化补液

　　化疗前1天、当天、后2天，共4天，持续水化不中断。补液量3000mg/m2，补液速度125mL/（m2·h）。

　　鼓励患者多饮水，维持尿量3000mL/24h，记录尿量，尿量少给予呋塞米利尿。

　　碱化尿液

　　化疗前排尿，尿常规检查，保持PH在7～8。若PH＜7则临时口服碳酸氢钠直至＞7再行化疗。

　　5%碳酸氢钠占补液量的1/10或每天口服碳酸氢钠3～4g。

　　注意事项

　　粘膜保护

　　HD-MTX患者容易发生口腔溃疡，多位于舌根部或舌边缘，从化疗当天起，连续用150mgCF+500mL盐水漱口3天。

　　配伍禁忌

　　使用HD-MTX应少用其他药物，以免干扰血药浓度。

　　禁忌配伍

　　非类固醇抗炎药（有致肾衰的报道）、水杨酸类止痛药：禁忌配伍

　　避免配伍

　　哌替啶、镇痛新、痛痉宁、芬太尼等止痛药

　　神经精神用药（巴比妥类抗惊厥药、镇惊宁、乙内酰脲、利多卡因、氯丙嗪）、麻醉药、氟烷

　　心血管用药（β-阻断剂、α-阻断剂、钙拮抗剂、抗HT3、吐来抗、地高辛、糖皮质激素、抗心绞痛药、抗心率不齐药等）

　　抗生素类（青霉素、氨基糖苷类、头孢霉素、磺胺类）：抑制排泄、降低药效

　　抗消化道溃疡药、降血脂药、氨茶碱类：降低药效