如何应对肿瘤脑转移

　　我们处于个体化治疗的时代，在脑转移治疗过程中理性看待，选择最佳治疗时机，在早期发现这种症状时一定要及时的治疗，治疗效果会很好。

　　肿瘤脑转移，概率真不低

　　脑转移瘤发生率约为颅内原发肿瘤的10倍。10%的恶性肿瘤患者晚期会发生颅内转移。60%患者有头痛、抽搐、恶心、呕吐、颈强和畏光，认知功能障碍和运动功能受损症状，患者通过PET，MRI可以发现脑部肿瘤大小体积和部位，以及脑外其他部位病变，方便医生指导治疗计划制订。目前脑转移的治疗方式有外科、放疗、内科等方法。

　　肿瘤脑转移的放疗

　　放疗是脑转移治疗的基石，包括全脑放疗（WBRT）和立体定向放疗（SRS）。如果患者单发脑转移瘤可手术，患者手术+WBRT（1类推荐），或者SRS+WBRT（1类推荐）。此外，如果患者有超过3个脑转移瘤应该将WBRT或者SRS作为初始治疗手段。

　　治疗方案：WBRT的标准方案为30Gy/10f，或者37.5Gy/15f。如果患者神经功能状态差，选择短疗程放疗方案20Gy/5f。如果肿瘤占位效应重、出血、脑积水危及生命可考虑行姑息手术。

　　2全脑放疗（WBRT）

　　WBRT是一种局部治疗，对于不适合SRS或手术的多发有症状脑转移及软脑膜转移，或肿瘤位于功能区，全身广泛转移患者，全脑放疗是这些病人的主要治疗措施。

　　患者能否作WBRT治疗还取决于患者的PS评分。WBRT治疗近期不良反应：乏力、头痛、恶心、呕吐、脱发、严重的中耳炎。治疗后2～4个月出现短期记忆力下降，特别是老年患者。长期对认知功能有影响。保护海马区，WBRT可避免对认知功能损害，海马区放疗剂量降低后该区域脑转移发生率为4.5%。因为认知功能损害多发生在1年后，建议预期生存期超过1年患者使用保护海马区WBRT。

　　放疗（SRS）后患者脑转移病灶的变化

　　温馨提示：尽管WBRT可以引起认知功能障碍，但是，没有接受WBRT的患者亦会因为肿瘤进展而引起认知功能障碍。担心认知功能障碍的患者可以选择不接受WBRT，而希望获得更长生存的患者可以考虑给予WBRT。

　　2立体定向放射治疗（SRS）

　　SRS微创，无手术相关死亡，几乎可用于所有部位脑转移，水肿及放射性坏死等晚期并发症少见。急性不良反应可能在短期导致脑水肿加重，但是颅外症状少见。

　　SRS完成9～12个月后，约20%～25%出现放疗相关坏死，但多数无症状，有症状放疗相关坏死发生率＜10%。

　　SRS剂量为正常脑放疗剂量的1～5倍，适用于3cm以下肿瘤，特殊部位可扩大到4cm。

　　SRS患者适应症：总的来说，总的肿瘤体积较小的多发脑转移瘤患者适合行SRS。另外，预后好的病理类型（如乳腺癌）以及原发肿瘤得到控制的患者不论转移灶的多少更能从SRS治疗中获益。

　　肿瘤脑转移的外科治疗

　　外科切除指证：对于占位效应明显、中线偏移、病灶超过3cm孤立转移灶、PS评分高且颅外病灶控制患者外科手术可获益。外科手术的目标是镜下全切。如果肿瘤无法切除，可考虑WBRT或者SRS。

　　但是对于多发脑转移瘤来说，外科的作用仅限于获取病理或者减轻占位效应及颅高压症状。

　　关于术后并发症：回顾性数据表明91%患者术后神经症状缓解。术后并发症包括神经损伤、感染、切口愈合困难和麻醉相关毒性。

　　脑转移手术禁忌症：放疗敏感肿瘤（如SCCL），患者预计寿命<3个月（可做WBRT）和多发病灶。

　　肿瘤脑转移的内科治疗

　　内科治疗：包括对症治疗和系统治疗，主要是控制脑水肿、头痛和抽搐。皮质醇激素和甘露醇是缓解颅内压增高相关症状的主要药物。不需要预防性使用抗癫痫药物，癫痫发作时可考虑使用。切除责任病灶癫痫症状可缓解。有紧急神经症状的可优先考虑外科切除。

　　对脑转移有效的化疗药物有卡培他滨、铂类、微管抑制剂、替莫唑胺、甲氨蝶呤等。靶向药物有TDM-1、免疫检查点抑制剂、卡培他滨联合拉帕替尼等。

　　对于不同肿瘤，化疗药物选择不同，例如免疫治疗药物（lipilimumab）和BRAF抑制剂（dabrafenib和vemurafenib）对恶性黑色素瘤脑转移有效，大剂量甲氨蝶呤方案治疗乳腺癌脑转移可以获得56%的疾病控制率，铂类和依托泊苷、卡培他滨&plusmn;拉帕替尼对乳腺癌脑转移也有效。

　　随访以及复发后的选择

　　WBRT或者SRS后患者应每2-3月复查MRI，1年后根据临床情况决定。特别是单纯行SRS的患者应每2月密切随访1次。

　　影像学上有时候复发会被误诊为SRS的治疗效应。如果确定肿瘤复发，下一步治疗措施应根据既往治疗史、局部及全身肿瘤的情况作出选择。

　　术后如果局部复发，可继续选择手术、单次或者分割SRS、WBRT、化疗。

　　如果患者先前接受WBRT的复发患者不应再接受WBRT，因为容易出现放射性脑坏死。

　　如果患者先前接受SRS的患者如果有效时间持续6月以上，如果影像学支持肿瘤复发而不是坏死，可考虑再次行SRS。

　　如果患者全身肿瘤进展可考虑姑息治疗、最佳支持治疗或者放疗。