胃癌患者的营养问题：五大原因 六大对策

　　胃癌患者营养问题的发生原因

　　1.疾病本身导致的厌食、抑郁相关性厌食使食物摄入减少。

　　2.机械性因素造成的摄入困难。

　　3.胃手术术后消化道结构功能的改变。

　　4.化疗及放疗引起的吸收和消化障碍。

　　5.合并有分解代谢增加的因素，比如感染或手术治疗肿瘤相关的营养不良可导致感染率增加，术后并发症的风险增加，并降低治疗的耐受性/响应，进而降低患者生活质量，降低生存。

　　营养治疗计划的途径包括饮食与营养教育、肠内营养及肠外营养等，治疗遵循五阶梯计划，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求达3～5天时，应选择上一阶梯。

　　2014年ASPEN指南推荐标准化的「全和一」三腔袋。

　　不同类型的肿瘤患者的营养治疗方案

　　1.局部进展期胃癌新辅助化（放）疗的营养治疗

　　如果患者能够进食，没有完全梗阻，但摄入量不能满足目前需要量：营养教育+口服营养素补充

　　仍不能满足目标需要量：尽早置入空肠营养管行管饲营养。

　　如果患者不同意实施置管：补充性肠外营养或全肠外营养支持。

　　新辅助阶段是否能够行支架：需要更多证据。

　　2.胃癌围手术期

　　营养治疗术前营养：6个月内体重丢失大于10%，SGA评定为C级，BMI小于18.5kg/m2，ALB小于30g/L（无肝肾功能损害证据），符合其中之一，建议给予术前营养支持10～14天，再行手术治疗。

　　免疫营养：建议给予含有免疫营养素（n-3脂肪酸、核苷酸、精氨酸）的肠内营养支持，以降低并发症发生风险。

　　术中留置空肠营养管：对于术前有体重下降，或者预计术后10天内经口摄入量低于60%的患者。

　　围手术期实践快速康复外科理念：主要是从代谢及营养的角度考虑，包括：避免术前长时间禁食，术后尽早恢复经口营养；将营养治疗整合到患者的整体管理中；血糖的有效管理；减少能加重应激所致分解代谢或胃肠道功能损伤的因素；早期活动。

　　3.术后辅助化（放）疗的营养治疗

　　患者胃肠道功能恢复：营养教育+口服营养素补充

　　不能满足目标需要量60%超过60天：补充性肠外营养支持

　　胃排空功能差（胃瘫）：空肠营养管+管饲

　　4.不能手术的局部进展期胃癌及转移性胃癌姑息化（放）疗的营养治疗

　　患者可进流食：营养教育+口服营养素补充。以维持理想体重并保持稳定，提高治疗耐受性。

　　不能满足患者目标需要量，并出现体重逐渐下降，或食后腹胀明显，伴有呕吐；空肠营养管置入，包括胃镜引导下经鼻空肠管置入，或经皮胃镜引导下空肠管置入（PEI）。

　　如果患者空肠管不能够置入，或患者拒绝管饲：内镜下记忆性支架置入+营养教育+口服营养素补充

　　5.无抗肿瘤治疗措施晚期胃癌的营养治疗

　　营养支持治疗方法包括：营养教育+口服营养素补充（推荐高能量、高蛋白、乱烂细碎的食物，必要时可制作匀浆膳）。

　　不能满足患者目标需要量时：管饲营养，或记忆性支架置入。

　　如果患者不能通过肠内营养途径满足目标需要量时，或存在恶性肠梗阻，再次评估预期生存，如超过3个月：肠外营养支持。

　　如果不足3个月：按终末期胃癌患者营养治疗策略进行。

　　终末期胃癌的营养策略：综合考虑

　　6.家居患者

　　定期饮食教育，胃癌患者要特别重视医院门诊营养咨询，至少半个月一次。养成ONS习惯，每周称量并记录体重一次。

　　最后，丛博士对课程进行了小结：

　　1.胃癌营养不良发生率高，影响预后。

　　2.推荐按标准流程对胃癌患者进行营养管理。

　　3.按胃癌治疗级别、手段选择营养治疗方式。

　　4.重视营养教育及口服营养补充的应用。

　　5.营养治疗要考虑营养素种类并量化。