直肠癌的放射治疗

　　直肠癌放射治疗的适应证

　　一直以来放射治疗在直肠癌治疗中都有着较高的地位。

　　主要适应证为：

　　（1）II/III期直肠癌的术前放疗；

　　（2）II/III期直肠癌的术后放疗；

　　（3）早期直肠癌经肛门肿物切除后的放疗；

　　（4）局部晚期直肠癌（T4）的放疗；

　　（5）复发后再程治疗直肠癌的放疗。

　　直肠癌放射治疗的禁忌证

　　（1）完全性肠梗阻、恶病质等不能耐受放疗；

　　（2）既往已做盆腔高剂量照射，盆腔部位不能再接受放疗。

　　直肠癌术前、术后放疗的靶区勾画和定义

　　（1）GTV影像图像上确认的大体肿瘤范围，包括原发病灶和转移性淋巴结。

　　（2）CTV①术前放疗CTV：GTV及直肠周围系膜区、骶前、骶3上缘以上（梨状肌起始部）髂外血管淋巴结引流区、全部髂内血管淋巴结引流区、闭孔淋巴结引流区。病变位于上中段时，不必包括坐骨直肠窝，如果病变位于腹膜返折以下则需要包括坐骨直肠窝。T4的病变如侵犯前列腺（男性）、阴道中下段（女性），可考虑包括髂外淋巴结引流区。②术后放疗CTV：瘤床、骶前、骶3上缘以上的髂外血管和部分髂总血管淋巴结引流区、全部髂内血管淋巴结引流区、闭孔淋巴结引流区、手术疤痕(Mile's术后)。上界为L5锥体下缘，上段直肠癌CTV的下界为吻合口下2~3cm，不必包括坐骨直肠窝。中下段直肠癌CTV的下界为吻合口下2~3cm，包括坐骨直肠窝。

　　（3）PTV在CTV的范围基础上头脚方向外放10mm，左右外放5~10mm，腹背外放5~10mm。

　　（4）正常组织和器官的勾画包括双侧股骨头、膀胱、照射范围内的小肠（需勾画到PTV最上层的上两层）和睾丸。

　　直肠癌术前、术后放疗的处方剂量

　　处方剂量95%PTVDT45-50.4Gy/1.8-2.0Gy/25-28F

　　（2）最高剂量＜110%～115%处方剂量，高剂量区不能落在小肠或残段直肠上。

　　（3）最低剂量＞93%处方剂量。

　　（4）正常组织限量①膀胱：D50%≤50Gy；②小肠：D50%≤20～30Gy，Dmax≤45～50Gy；③股骨头：D5%≤50Gy；④睾丸：评价最高剂量和平均剂量。

　　(5)有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射DT10-20Gy。

　　直肠癌放疗与手术的时间安排

　　（1）术前放疗与手术的时间间隔

　　放疗与手术的时间间隔需合理，对于术前放疗而言，放疗结束后盆腔处于充血、水肿状态，过早手术可能会增加手术的并发症，但若时间拖得过久，放射区域内的纤维化可能增加手术的难度。目前，推荐放疗结束后4～6周复查进行疗效评估，6～8周行手术治疗。

　　（2）术后放疗与手术的时间间隔

　　有术后放疗指征的患者（病理诊断为II/III期者）建议在手术恢复后及早开始放疗，一般说来大便成形、规律后可开始治疗（术后4～8周左右）。

　　直肠癌的单纯放射治疗

　　（1）无法耐受手术或手术无法切除的直肠癌患者，控制局部症状最好的办法是放射治疗；

　　（2）有手术指征，但坚决拒绝手术或有手术禁忌证的患者，可考虑行根治性放射治疗，肿瘤区放疗DT66～70Gy，可序贯加量或同步加量照射；

　　（3）根治性放射治疗应以外照射为主，必要时辅以后装治疗；

　　（4）对病灶小，局限于肠壁浅层、分化良好的直肠癌患者，可选择行后装治疗；

　　（5）放射治疗结束时肿块残余未必就是放射治疗不敏感者，不必急于追加治疗或改用其他治疗方法。

　　直肠癌局部复发的放射治疗

　　（1）一般手术复发患者就诊时复发灶常已较广且紧贴盆壁生长，手术难以完全切除，应行放射治疗；

　　（2）单纯止痛放射治疗的方案推荐小剂量照射。盆腔设野，每疗程DT20Gy，疼痛症状可以完全消失，以后复发再给予DT20Gy；

　　（3）部分患者也可以采取根治性放射治疗，剂量＞DT50Gy；

　　（4）直肠癌术后、放射治疗后复发，照射野应仅局限于复发肿瘤区域，有条件者应尽量应用三维适形技术或调强适形放射治疗技术，以减少正常组织受到照射。