徐兵河：他莫昔芬治疗早乳癌成为新标准？

　　徐兵河，男，大冶金湖人，1982年大学毕业，获学士学位；1984年考取中国协和医科大学研究生，1987年获硕士学位，1999年获医学博士学位。1991年8月至1993年10月赴美国迈阿密大学医学院肿瘤内科学习、工作。1989年晋升中国医学科学院肿瘤医院内科主治医师，1984年晋升副主任医师，1998年破格晋升主任医师。现为中国医学科学院、中国协和医科大学肿瘤医院内科副主任及乳腺病诊治中心副主任，国家新药临床研究基地临床药理室负责人，教授，博士生导师；兼职国家食品和药品监督管理局新药审评专家，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会常委和乳腺癌专业委员会常委、北京市中西医结合学会肿瘤专业委员会副主任委员、中国医学科学院学术委员会委员、国家科技进步奖与技术发明奖评审委员等职。《中国医学论坛报肿瘤学专刊》特约副主编，《中国肿瘤临床》、《中国癌症杂志》等9种杂志的编委。

　　徐兵河教授说，他莫昔芬（TAM）是乳腺癌辅助治疗应用最为广泛的内分泌药物。第一个证实TAM辅助治疗能提高患者生存率的试验由NATO（NolvadexAdjuvantTrialOrganization）于1983年发表。

　　1100余例淋巴结阳性或阴性患者在术后随机分为观察组及TAM治疗组（20mg/d，共2年），中位随访66个月，结果表明，与对照组相比，TAM能使复发率和死亡率分别降低36%与29%。

　　EBCTCG于1998年发表了55组共37000例随机临床试验的荟萃分析结果。口服TAM5年能显著提高患者的10年DFS和OS。对淋巴结阳性和阴性患者，能使绝对复发率和死亡率分别降低15.2%与10.9%以及14.9%与5.6%（P值均＜0.00001），并能使对侧乳腺癌发生风险降低一半。口服TAM2年的疗效优于1年，5年优于2年。SABP-14试验进一步证实了口服TAM能提高ER阳性、淋巴结阴性患者的疗效，治疗组和对照组患者的4年DFS分别为83%与77%（P＜0.00001），而NATO试验则表明TAM能提高淋巴结阳性患者的DFS和OS。

　　关于TAM的给药时间，EBCTCG已经证实5年的效果明显优于1年和2年，但是否5年以上更好呢？在NSABP-14试验中，对无病生存5年的淋巴结阴性、ER阳性患者，再随机分为继续使用TAM或安慰剂5年，结果显示，继续口服TAM并未增加疗效。

　　近期《柳叶刀》杂志发表了比较AM辅助治疗10年与5年对雌激素受体阳性乳腺癌患者的长期疗效的试验结果，共有12894例完成了5年TAM治疗的早期乳腺癌患者随机分配到10年TAM治疗组以及终止治疗组（开放对照）。结果显示，在ER阳性乳腺癌患者中，持续TAM治疗能够进一步降低乳腺癌复发（10年与5年TAM组复发例数分别为617/3428与711/3418，P=0.002）、乳腺癌死亡（两组例数分别为331与397例，P=0.01）和总死亡（分别为639与772，P=0.01）风险，特别是10年以后，这种差别更加明显。作者认为，将本结果与之前发表的TAM辅助治疗5年和不用药结合在一起分析，提示10年TAM能够使确诊之后第二个十年期间的乳腺癌死亡率降低约一半。ATLAS试验结果有可能改变乳腺癌的临床实践。由于绝经前患者口服TAM导致子宫内膜癌和血管副作用的风险极低，因此作者认为持续TAM治疗特别适合绝经前受体阳性乳腺癌患者，可能改变其辅助TAM治疗5年的金标准。

　　ATLAS试验结果与之前发表的NSABP-14试验的结果恰恰相反，可能由于NSABP-14试验入组的是淋巴结阴性患者，而ATLAS试验中，48%为淋巴结阳性患者。虽然作者认为TAM辅助治疗10年可成为绝经前乳腺癌辅助治疗的新标准，但我们必须注意到，ATLAS试验人群中，90%为绝经后患者，2%为围绝经前或月经状况不明的患者，只有8%为绝经前患者。另外，在ATLAS试验期间，芳香化酶抑制剂（AI）辅助治疗结果先后发表。ATAC、MA-17、BIG-198、IES-031等结果表明，对绝经后乳腺癌患者，AI辅助5年的疗效优于TAM5年，TAM5年后序贯AI5年优于单用TAM5年，TAM2-3年后换用AI2-3年优于TAM5年。由于上述结果的发表，一些绝经后患者或者TAM治疗期间绝经的患者，有可能根据主管医生的建议或自行换用AI治疗，但文章中并未详细介绍这一重要信息。

　　虽然，ATLAS是近年来有关TAM辅助治疗的一个非常重要的随机分组临床试验，然而，我们对其结果的解释需要客观、谨慎。相信在不久的将来，NCCN指南等专家会对其结果进行分析，以最终确定TAM辅助10年是否应该替代5年作为乳腺癌患者，特别是绝经前患者新的治疗标准。