局部晚期NSCLC多学科治疗会诊

　　2012年2月11日，厄洛替尼（特罗凯）上市五周年学术大会暨第二届厄洛替尼慈善赠药项目大会在苏州隆重召开。上海交通大学附属胸科医院廖美琳教授、山东省肿瘤医院于金明院士、广东省人民医院无一龙教授受邀担任大会主席。会议采用专家病例大会和分会场专家讨论相结合的新颖方式，着重探讨了临床实践中局部晚期非小细胞肺癌(NSCLC）治疗、脑转移瘤处理及晚期NSCLC规范化治疗等热点问题，令与会者受益匪浅。

　　局部晚期NSCLC多学科治疗会诊

　　病例简介

　　患者女性，33岁，因“咳嗽咳痰，痰中带血2周”入院。正电子发射体层摄影（PET/CT）示左下肺内基底段肿物，大小约3×3×2.5cm3，腔静脉后见肿大淋巴结，考虑转移（图la)。纵膈镜下淋巴结活检示纵膈淋巴结转移性腺癌，表皮生长因子受体（EGFR）第19外显子突变，KRAS野生型，临床分期cT1N3MO(ⅢB期）。

　　行厄洛替尼150mgqd治疗1个月后胸部CT示，左下肺原发灶及纵膈淋巴结较前明显缩小（图1b），疗效达部分缓解（PR），患者耐受性好。遂行左肺下叶切除术+系统性淋巴结清扫，病理示混合性腺癌（腺泡性腺癌+细支气管肺泡癌），大小约1×0.5×0.5cm3，区域淋巴结未见转移，术后病理分期pT1NOMO(IA期）。术后继续口服厄洛替尼150mgqd至今6个月，未见复发转移征象（图1C）。

　　现场讨论

　　该患者为一位年轻亚裔女性，初诊临床分期cT1N3MO(ⅢB期）,为初始不可切除的局部晚期腺癌。目前，对此类患者的标准治疗是放化疗联合治疗的模式。鉴于该例患者的EGFR基因具有第19外显子突变，因此选择厄洛替尼治疗也是合理且正确的。治疗过程中患者对厄洛替尼耐受性良好，通过1个月治疗达到降其效果，创造了手术或局部治疗机会。

　　患者一般情况良好，病变较局限，PET/CT未发现其他部位转移，厄洛替尼治疗1个月肿瘤有缩小，此时选择手术治疗是可行的，术后病理分期pT1NOMO(IA期）。考虑到术前厄洛替尼治疗获得了优异疗效，因此术后继续应用厄洛替尼，治疗至今6个月，患者无瘤生存。

　　目前，关于靶向治疗在局部晚期NSCLC患者中的疗效问题，国内外研究者纷纷发起研究探讨，特别是针对多发纵膈淋巴结肿大的ⅢA期患者。尽管该病例通过新辅助靶向治疗对局部晚期NSCLC术前治疗中的作用还缺少循证依据；此外，术前靶向治疗的时间、术后是否还需要继续靶向治疗及其治疗时限等问题还须进一步研究确定。

　　专家点评

　　同济大学附属上海市肺科医院周彩存

　　在NSCLC中，2011年一项国际研究显示，约60%的患者存在基因驱动突变，其中EGFR突变率为17%。亚裔是EGFR突变的优势人群，复旦大学附属肿瘤医院的研究数据显示EGFR突变率高达42.2%。EGFR突变对NSCLC的治疗有重要影响，临床研究已证实EGFR突变对突变患者较野生型者对EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗更敏感。

　　对于局部晚期NSCLC，治疗手段包括手术、放疗、放化疗联合等，不同方案治疗的总生存期（OS）有差异。单纯放疗的OS约9~10个月，序贯化放疗的OS约13~14个月，同步放化疗的OS约17~22个月。目前同步放化疗仍为手术不能切除NSCLC的标准治疗。考虑到在晚期NSCLC中，多项前瞻性研究（如OPTIMAL、EURTAC、CALGB30406、SLCG等）以证实以厄洛替尼为代表的EGFR-TKI对EGFR突变者的无进展生存期（PFS）益处和生活质量改善优于单纯化疗，使TKI成为EGFR突变晚期NSCLC治疗的标准。更重要的是，EGFR突变晚期患者接受TKI治疗的缓解率（RR）达58%~82.9%（图2）。2009年一项研究显示，70%的患者为部分缓解（PR），这种降期可能为局部治疗创造机会，也为TKI在局部晚期NSCLC辅助或新辅助治疗中的应用探索提供了思路。

　　2009年一项Ⅱ期研究显示，36项Ⅰ期NSCLC患者术前TKI治疗后均接受了手术治疗，且EGFR突变是TKI新辅助治疗的良好预测因子。目前有多项研究探讨了TKI药物在局部晚期NSCLC治疗中的应用。吴一龙教授正在开展的一项研究以ⅢA期EGFR突变患者为对象，比较厄洛替尼或含铂双药化疗在术前新辅助治疗中的疗效；来自韩国等的两项研究也将为厄洛替尼在局部晚期NSCLC新辅助治疗中的作用提供循证依据。在辅助治疗研究方面，RADIANT研究计划纳入945例IB~ⅢA期EGFR突变NSCLC患者，以探讨厄洛替尼辅助治疗的疗效，结果值得期待。