鼻咽癌的放射治疗方法

　　原因是多数鼻咽癌为低分化癌，对放射线的敏感性高，并且原发灶和颈部淋巴引流区域容易包括在照射野内。自40年代起，我国即开展了鼻咽癌的深部x线放疗。50～60年代起又开展了60Co的外照射放疗，并将鼻咽及颈部联合大野照射改为小野照射，减少了放疗反应并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co远距离治疗机。

　　1、鼻咽癌放射治疗的适应证和禁忌证

　　(1)根治性放疗的适应证：

　　①全身状况中等以上者；

　　②颅底无明显骨质破坏者；

　　③CT或MRI片示鼻咽旁无或仅有轻、中度浸润者；

　　④颈淋巴结最大直径小于8cm，活动，尚未达锁骨上窝者；

　　⑤无远处器官转移者。

　　(2)姑息性放疗的适应证：

　　①KS分级60分以上；

　　②头痛剧烈，鼻咽有中量以上出血者；

　　③有单个性远处转移者或颈淋巴结转移大于10cm。经姑息放射后如一般情况有改善，症状消失，远处转移灶能控制者，可改为根治性放射治疗。

　　(3)放射治疗禁忌证：

　　①KS分级60分以下；

　　②广泛远处转移者；

　　③合并急性感染病者；

　　④放射性脑脊髓损伤者。

　　(4)放射治疗后复发再放疗原则，具有下述情况者不宜再放射治疗。

　　①同一靶区(包括鼻咽及颈部靶区)放疗后复发时间未满一年；

　　②放射治疗后出现放射性脑病或放射性脊髓病；

　　③鼻咽部靶区总疗程不宜超过三个疗程，颈部靶区不宜超过两个疗程。

　　2、放射线的选择和照射范围

　　(1)照射野的设计：设计照射野的原则是“小而不漏”。对肿瘤累及的部位要全部包括在照射野内，但对照射野内的正常组织，尤其是对放疗敏感的组织，要予以保护。鼻咽部原发病灶主要用双侧耳前野，若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野，眼眶受累时可加照眶上野或眶下野，要注意用铅片保护眼部，勿使发生放射性白内障。颈部的照射范围视淋巴结的病变而定。对未捫及颈部淋巴结者常做两侧上颈区的预防性照射，如有颈部淋巴结转移，除照射转移灶外，对转移灶下方引流区常做预防性照射。

　　3、放射剂量和时间

　　(1)连续放射治疗：每周5次，每次200cGY，总量TD6000～7000cGY/6～7周。

　　(2)分段放射治疗：一般把放射治疗分成两段，每周5次，每次200cGY，每段约3.5周。两段之间休息四周，总剂量TD6500～7000cGY。

　　4、后装腔内放射治疗

　　(1)适应证：

　　①鼻咽局限性小病灶(肿瘤厚度少于0．5cm)，位于顶壁、前壁或侧壁者；

　　②外照射后或鼻咽癌手术切除后的残存病灶符合①项者。

　　(2)治疗方法：常以外照射加腔内照射相配合，外照射量4500～6000cGY，外照射1～2周后再加腔内放射1～2次，每次间隔7～10天，每次剂量均以粘膜下0．25cm为剂量点，给予1000～2000cGY/次。

　　5、放射反应和后退症及其处理

　　(1)放疗并发症

　　①全身反应：包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。个别患者可以发生血象改变，尤其是白细胞减少现象。虽然程度不同，但经对症治疗，一般都能克服，完成放射治疗。必要时可服用维生素B1、B6、C，胃复安等。如白细胞数下降低于3×109儿时应暂停放疗。

　　②局部反应：包括皮肤、粘膜、唾液腺的反应。皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎，可局部使用0．1％冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏。粘膜反应表现为鼻咽和口咽粘膜充血、水肿、渗出及分泌物积存等，可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀，2～3d逐渐消肿。当照射40Gy时，唾液分泌明显减少，同时口腔粘膜分泌增加，粘膜充血、红肿。患者口干，进干食困难。因此腮腺应避免过量照射。

　　(2)放疗后退症：主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化、放射性龋齿及放射性颌刺骨骨髓炎和放射性脑脊髓病。目前尚无逆转的妥善办法，对症处理和支持方法有一定帮助。要严格避免重要组织器官的超量照射。

　　二、鼻咽癌放疗后需按时复查

　　目前，在患者接受放射治疗后仍有少部分病人出现局部复发，成为鼻咽癌治疗后失败的主要原因之一。对于局部复发的鼻咽癌，如能早期发现，可有机会选择一些高效低毒的方法进行治疗，使肿瘤得到更有效的控制，使生存质量更好。早期发现鼻咽癌复发，关键在于治疗后按时复查。

　　局部复发是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一。如果早期发现鼻咽癌复发和复发的肿瘤体积较小，可采用微波、射频、激光和手术等方法进行治疗。这些治疗方法可治愈复发的鼻咽癌，并具有治疗时间短、费用低、毒性反应小和后遗症轻等优点。笔者采用微波治疗了一批早期复发的鼻咽癌病人，取得较好的疗效。所有接受微波治疗的这些鼻咽癌复发病人现在仍然生存，最长者达10年以上。而且这些病人的生存质量较高，其中大多数病人一直在工作。

　　有些鼻咽癌病人不听从主治医师的嘱咐或因其它原因未按规定时间复查，等到出现明显的症状或复发的肿瘤很大时才到医院检查，结果失去了采用微波等高效低毒方法进行治疗的机会。这些病人只能进行第二疗程的放射治疗，有些甚至因为肿瘤太晚期而只能采用姑息放射治疗或化疗。复发鼻咽癌接受第二疗程的放射治疗，虽有治愈的机会(5年生存率约30％左右)，但这个机会明显小于第一疗程的放射治疗(5年生存率约70％左右)。而且这些病人容易出现严重的放射后遗症，明显降低病人的生存质量。

　　近来收治一些鼻咽癌治疗后复发的病人，深感治疗后按时复查的重要性。这些病人都未按规定的时间回院复查，其中一例是鼻咽部复发，肿瘤破坏颅底骨质侵入脑组织，失去了应用微波等治疗的机会。该病人虽然接受了第二疗程的放射治疗(调强放射治疗)，但近期疗效不理想。另一例为颈部淋巴结复发，肿瘤侵犯皮肤形成了癌性溃疡。该病人只能接受姑息性治疗，其结果可想而知。还有2例鼻咽复发的病人，肿瘤侵犯咽旁间隙的大血管。该2例病人均因鼻咽大出血抢救无效而死亡。

　　绝大多数鼻咽癌病人的复发出现在治疗后的5年内，其中治疗后3年内复发的病例数占全部病例的65％左右。治疗后1年内出现复发的病人虽然不多，但这部分病人的癌细胞对放射治疗抗拒。如果这些病人再应用放射治疗，治疗效果很差。而且由于两次放射治疗的间隔时间较短，放射后遗症的发生率明显提高，后遗症的严重程度明显增加，大大地降低病人的生存质量。所以，治疗后第一年的复查应引起足够的重视。

　　鼻咽癌放疗后应何时回院复查?根据鼻咽癌诊治规范的要求，鼻咽癌治疗后前3年，应每3个月复查一次；治疗后第4和第5年，应每半年复查一次；治疗5年后，应每年复查一次。如果出现异常情况，应立即回院检查。

（实习编辑：吴静雯）