APT：乙肝相关肝癌的预防策略

已有大量证据表明，持续的HBV感染与肝癌有一定的病因联系。我国每年有30万肝癌患者，其中80%由乙肝引起。乙肝患者如何更好且有策略的预防肝癌发生发展是医生和患者都积极关注的问题。最近来自国立台湾大学医院的高嘉宏教授在AlimentPharmacolTher上发表最新综述，总结和探讨了乙肝相关肝癌的危险分层及预防策略。肝霖君将与大家分享其中的关键信息。

HBV相关肝癌的病因及危险分层

对于未治疗的HBV患者，影响肝癌发生的重要危险因素包括：男性、年龄、晚期肝纤维化、持续血清转氨酶升高、特异性的HBV进入受体(NCTP)基因型、PM2.5暴露、HBeAg阳性、HBV基因型C/D/F、核心启动子突变率高、pre-S缺失、高水平的HBVDNA和HBsAg以及与HCV、HDV和HIV共感染等。

HBV相关肝癌风险预测模型主要有CU-HCC、GAG-HCC、REACH-B、LSM-HCC和PAGE-B等，这些模型所用的指标的个数及种类都不太相同，主要包含年龄、性别、ALT、HBVDNA、HBeAg状态等。主要区别以及根据各模型的肝癌风险分层如下：

HBV相关肝癌的预防

HBV相关肝癌的预防策略可分为一级预防、二级预防和三级预防。一级预防的目的是防止易感人群感染HBV。二级预防的重点是提供有效的治疗，控制慢性HBV感染者的癌前或癌变过程。三级预防是为经过肝癌根性治疗的乙肝患者提供有效的治疗，以减少肝癌复发。

一级预防

乙肝疫苗接种是预防乙肝相关肝癌最具成本效益的措施。台湾推出普及型乙型肝炎疫苗接种计划后出生儿童的HBsAg阳性率及肝癌发病率显著降低。

为了增加母婴传播的阻断率，推荐病毒量较高的乙肝母亲在妊娠的中期或晚期进行抗病毒治疗。

二级预防

对于乙肝患者，抗病毒治疗可以有效的改善肝纤维化，预防疾病进展为肝硬化或肝癌。已有研究表明，核苷类药物和干扰素均可有效的将肝硬化、肝硬化并发症和肝癌发病率降低40%以上。

在慢性乙型肝炎的自然史中，低病毒血症患者的肝癌风险与高HBsAg水平有关。以前的研究表明，干扰素对HBsAg的降低更为有效。2016年一项队列研究发现乙肝患者使用长效干扰素治疗降低肝癌发生风险显著优于恩替卡韦治疗(p=0.011)。因此，HBVDNA的抑制和HBsAg的降低在预防HBV相关肝癌方面可能是相辅相成的。

三级预防

高复发率是HBV相关肝癌患者预后不良的主要原因之一，肝癌手术切除或局部消融治疗5年后早期肝癌的累积复发率已达75%。因此，三级预防是治疗后HBV相关肝癌的明确临床需要。

关于HBV相关的肝癌患者根治性治疗后前瞻性随机对照研究发现，辅助IFN治疗的患者相比未进行辅助性治疗的患者复发率降低以及总生存率改善。

以往的纵向随访研究表明，较高的乙肝病毒载量是肝癌治疗后复发的独立危险因素。因此，用NA有效的病毒抑制可以预防治疗后与HBV相关的肝癌复发。

有话说

经过几十年的努力，HBV相关的肝癌是一种可预防的疾病。通过有层次的预防策略，HBV相关肝癌的发生率应该会大大降低。对于全人群，普及乙肝疫苗±免疫球蛋白，高病毒量的母亲进行抗病毒预防，有效的阻断母婴传播；对于无肝癌的乙肝患者，积极的进行抗病毒治疗，监测依从性、有效性和耐药性，抗病毒药物包含核苷类药物和干扰素，其中长效干扰素预防肝癌发生效果显著优于核苷类药物，另外患者要进行定期肝癌监测；对于进行了根治性肝癌手术治疗的HBV患者，术后进行抗病毒治疗可改善肝脏储备功能及减少肝癌的复发。