掌握HBV常见突变类型，预防抗病毒治疗耐药

掌握HBV常见突变类型，预防抗病毒治疗耐药

HBV极易发生各种形式突变，且与疾病进展密切相关。随着NAs的广泛、长期和不规范应用，由NAs引发的耐药突变（尤其是难治性耐药、多药耐药和交叉耐药）不断增多，已成为制约HBV相关肝脏疾病治疗的重要因素和严重公共卫生问题，并已引起高度的关注。

HBV突变可以改变病毒的生物学行为，使得病毒的致病性发生改变，影响疾病的进展，也可以改变对抗病毒药物的敏感性，影响治疗效果。HBV有4个开放读码框（openreadingframe,ORF）：前S/S-ORF、P-ORF、前C/C-ORF和X-ORF，4个ORF互相重叠，且调节序列也重叠在其中，紧密浓缩。

1前S/S-ORF突变

HBsAg的免疫优势区域“a”决定簇位于具有免疫原性的亲水区，针对“a”决定簇的抗体可对HBV所有基因亚型提供保护性免疫。

前S/S-ORF的突变主要发生在S基因区，以点突变为主。“a”决定簇的G145R突变率最高，其他突变I/T126A/N/I/S、Q129H/R、M133L、K141E、P142S、D144A/E、G145R/A也可发现。

上述突变可引起HBsAg免疫原性改变，导致抗-HBs识别HBV的能力减弱，造成免疫逃避，在临床上可表现为母婴阻断失败、肝移植后HBV再感染、抗-HBs阳性的HBV感染等。

此外，“a”决定簇邻近的区域，也可引起抗-HBs识别HBV的能力减弱，同样引起免疫逃避，如T116N、T118K/A/R、P120S/Q、K/R122I、T123N。

除点突变外，S基因缺失性突变也可引起免疫逃避。临床上发现在部分HBsAg阴性患者中，依然可以检测出血清和肝组织中共价闭合环状DNA（cccDNA），称之为隐匿性HBV感染（OBI）。目前OBI的机制尚不完全清楚。

前S/S-ORF突变可能与HCC、肝硬化的发生有关，但具体的致癌机制尚需进一步的研究。

2前C/C-ORF突变

前C/C-ORF在细胞免疫和体液免疫中发挥重要作用。

前C/C-ORF的突变包括：nt1837、nt1846、nt1858、nt1896、nt1898、nt1899、nt1901、nt1913等，其中nt1896位点的突变最为常见。

G1896A突变常见于非A基因型，常和C1858T突变一起出现。目前认为与HBeAg阴性慢性乙型肝炎的发生相关，但与肝硬化、HCC等疾病进展的相关性存在争议。

C基因区相当保守，但其突变也不少见，绝大部分集中在AA48-60、AA84-101和AA147-155的3小段序列中。C区突变可能与HBV感染的持续、慢性化和病情发展有关。

3P-ORF突变

P-ORF是HBV基因组最大的编码区。目前广泛应用的抗病毒药物NAs作用靶点就位于P-ORF的逆转录酶区（RT区），相关的耐药突变位点也发生于该区。

现已明确的耐药模式6种：

(1)L型核苷耐药模式（rtM204位点突变）

L型核苷类药物耐药，主要是拉米夫定（LAM）和替比夫定（LdT），进一步促进恩替卡韦（ETV）耐药。

(2)无环磷酸盐耐药模式（rt236位点突变）

无环磷酸盐化合物阿德福韦酯（ADV）耐药，并降低替诺福韦（TDF）的敏感性。

(3)共享（公共）耐药模式（rtA181位点突变）

L型核苷类药物和ADV耐药，并降低TDF的敏感性；该通路突变可导致40%的ADV治疗失败和5%的LAM治疗失败。

(4)双重耐药模式（rtAl81T/V+rtN236T位点突变）

可导致L型核苷类药物和ADV耐药，并可显著降低TDF的抗病毒活性，导致持续的病毒血症。

(5)ETV初治耐药模式

即rtL180M+rtM204V再加上rtI169、rtT184、rtS202或rtM250任意一个或多个位点突变，当3个突变同时发生可导致ETV耐药。

(6)多药耐药模式

如rtA181T+rtI233V+rtN236T+rtM250L。

需要重视的是：

(1)不同NAs可以有不同的耐药模式，也可能有相同的耐药模式，相互之间可能存在交叉耐药。

(2)不仅在NAs治疗后产生病毒突变，在NAs治疗前就可能有预存耐药突变。

(3)由于P-ORF与其他ORF基因重叠，前S/S-ORF完全被P-ORF覆盖，RT区对应的重叠区域为S-ORF。

因此，当RT区基因发生耐药突变时，可能会导致P-ORF其他区域和其他ORF的基因突变，称为“镜像改变（mirrorchange）”。从而引起相应的一系列肝脏疾病进展（如免疫逃逸、原有的病情加重或肝癌事件的高发生率等）。

4X-ORF突变

X-ORF是HBV基因组的最小编码区，编码的X蛋白是一种多功能非结构蛋白，参与RNA的转录，与HCC的发生密切相关，并且对其他病毒（如HIV）的启动子具有反式激活作用；还与乙型肝炎相关性疾病（如乙型肝炎相关性肾小球肾炎）密切相关。

发生在3′端的缺失突变是X-ORF的主要突变，常见的有nt1763-1770、nt1770-1777、nt1753-1772、nt1750-1770等8、20、21个核苷酸的缺失。这种缺失突变，可直接或间接抑制病毒复制，并与HBsAg阳性、HBeAg阴性慢性HBV携带者的临床现象密切相关。

BCP位于nt1744-1902，部分与X-ORF重叠，该区最常见的突变是A1762T和G1764A的双突变，对应的氨基酸改变为xK130M、xV131T；双突变可降低前C区的转录，使HBeAg的合成减少。关于A1762T和G1764A双突变与HBeAg阴性慢性乙型肝炎、HCC、慢性重型肝炎（肝衰竭）相关性的研究报道较多。

在抗病毒治疗之前尽可能进行病毒突变的检测（是否存在预存耐药突变），并根据患者的临床特征实施“优选、优化抗病毒治疗策略”，即个体化诊治策略，以避免药物选择不当而需要后续的挽救治疗，做到由耐药后的挽救治疗前进为预防耐药，则显得更加积极和主动，对避免交叉耐药和多药耐药的出现、延缓疾病进展、及时挽救终末期肝病患者生命有重要的意义。