肝炎发病后，不要急着做肝纤维化扫描

一、肝脏很好，可以继续喝酒......

-----成功运用肝脏纤维化扫描的案例

刘总是一家医药公司的老板，两年前（2014年3月）经人介绍找我看乙肝。我陪他到彩超室做检查，当时是彩超室徐主任给他做的检查，彩超提示肝脏形态大小正常，回声偏强，光点较密，门静脉1.0厘米脾脏厚度2.7厘米，最后的结论是肝脏、胆囊、胰腺和脾脏未见明显异常。检查完后，徐主任问刘总：“平时喝酒吗？”刘总呵呵笑答：“我狐朋狗友比较多，应酬多，经常会喝点酒，我知道自己有乙肝不能喝酒，一般不会过量。”徐主任半开玩笑地对他说：“目前你肝脏彩超检查结果很好，可以继续喝酒。”刘总听了很开心，我马上严肃地对他说：“徐主任是和你开玩笑，不是真的建议你继续喝酒，乙肝患者必须绝对戒酒，这是底线。不怕死的，不要命的，可以继续喝酒！”

刘总的肝功能检查结果也基本正常，只有谷丙转氨酶和碱性磷酸酶偏高，ALT48和ALP134。乙肝表面抗原大于250IU/ml,乙肝E抗原2.34S/co,HBVDNA定量2.550E+06拷贝。我替刘总仔细分析了以下肝脏疾病进展的危险因素：刘总当时是38岁，男性，目前的谷丙转氨酶和碱性磷酸酶偏高；三年前刘总因为转氨酶明显升高，曾经注射普通干扰素治疗三个月；经常少量饮酒；HBVDNA定量六次方拷贝，本来相应的E抗原至少在400以上，刘总的乙肝E抗原只有2.34，说明体内的乙肝病毒绝大多数已经发生了变异，应该按照小三阳肝炎来治疗。所以我建议刘总最好能够做一次肝脏病理学检查（肝穿刺），准确了解肝脏的炎症和纤维化状态。刘总不愿意做肝穿刺检查，我安排他做了一次肝脏纤维化扫描，结果出来是18.4KPa,诊断为肝硬化。刘总从此开始坚决戒酒，每天晚上睡前坚持服用国产恩替卡韦治疗。一年后刘总的肝脏硬度值下降至14.4KPa,服用恩替卡韦治疗两年后肝脏硬度值下降至10.6KPa。

刘总来就诊的时候是“大三阳”，“大三阳”肝炎一般要求谷丙转氨酶超过两倍参考高值，一般是要达到80以上，才考虑启动抗病毒治疗。刘总当时的谷丙转氨酶只有48，如果扣除饮酒的影响，应该还会更低些，彩超检查完全“正常”，刘总不愿意做肝脏穿刺检查。刘总的肝硬化能够得到及时诊断，获得及时有效地治疗，主要是得益于肝脏纤维化扫描的检查。

二、肝脏硬度值已经20KPa了，我肝硬化了吗？

小姜今年25岁，发现“大三阳”携带十多年了，因为人自我感觉良好，而且每半年复查肝功能持续正常，医生建议不需要使用药物治疗，定期复查就行。去年2月份，小姜感觉人特别疲倦、厌油腻，拉尿也越来越黄。到医院抽血一检查，发现谷丙转氨酶飙升至800多，总胆红素100多，医生建议他住院治疗。小姜住院两个月后，转氨酶和黄疸基本恢复正常了，医生安排他做了一次肝脏纤维化扫描，结果提示肝硬度值是20.8KPa，诊断肝硬化。对于这一结果，小姜感觉犹如晴天霹雳，一下子懵了。小姜经人介绍来咨询我，我建议他坚持服用恩替卡韦治疗，半年后再复查肝脏硬度值。小姜半年后的肝脏硬度值是8.6KPa,半年时间前后变化怎么那么大呢？

男性阴茎充血勃起的时候，阴茎的长度和硬度都明显增加，此时的硬度不能反应阴茎平时的状态。同样的道理，有明显的脂肪肝、转氨酶和胆红素明显升高的时候，肝脏也如同阴茎勃起时的状态，肝脏明显充血肿胀，此时测量出来的硬度值不是肝脏真正的硬度值，要等到转氨酶和黄疸恢复正常以后六个月，此时的肝脏硬度值测定比较客观、准确。我国的著名乙肝专家骆抗先教授曾经在博文中明确指出：“肝脏发炎，转氨酶立即升高；但转氨酶降低后肝脏仍可保持炎症，需要几个月才能逐渐消退。这很容易让患者误认为是肝硬化，虽经解释，有人还是睡不好、吃不下。所以近年来我只对转氨酶降到正常3到6个月后的患者才做扫描。”

三、肝脏纤维化扫描很正常，肝脏就没事了吗？

一般来说，肝脏硬度测定值小于6.0KPa，可以排除进展性肝脏纤维化，是否就意味着不需要抗病毒治疗呢？

患者，男性，42岁，一直是乙肝小三阳，肝功能持续正常，HBVDNA国产试剂一般是十的三次方拷贝，进口试剂为四次方拷贝，肝脏硬度值是4.5Kpa,肝脏磁共振增强扫描正常，很多肝病专家都认为其不需要治疗，定期复查就行。该患者做事比较认真，自己学习骆抗先新浪博客和2014年科普版乙肝指南后决定做肝活检，肝活检提示肝细胞明显肿胀，中度炎症，轻度纤维化，从此开始服用国产恩替卡韦抗病毒治疗。

患者，男性，55岁，肝功能检查持续正常，HBVDNA定量波动在四次方至五次方拷贝，彩超提示正常。该患者做过两次肝脏纤维化扫描，第一次肝脏硬度值是7.7KPa,第二次硬度值是5.1KPa。肝脏穿刺病理检查结果提示G2--3S2，提示中度慢性乙肝，立即开始服用国产恩替卡韦抗病毒治疗。

从以上两个病例我们不难看出，“小三阳”感染者，如果年龄超过35岁，即使肝功能正常，即使磁共振增强扫描正常，即使肝脏硬度值不超过6.0KPa,如果反复多次检测发现HBVDNA定量达到四次方拷贝，仍然可能存在明显的肝脏炎症活动！！

四、全面、动态分析肝脏硬度值

全球第一台肝脏纤维化扫描仪是2001年在法国投入临床使用的，亚洲是韩国最早开始用于临床，我国最早使用肝脏纤维化扫描仪的医院是北京解放军302医院，我们医院（上饶市第二人民医院）是江西上饶地区最早引进该设备的。

大家熟知的乙肝三部曲是肝炎---肝硬化--肝癌，其实应该是乙肝发展四部曲：肝炎---肝纤维化----肝硬化----肝癌，肝纤维化环节是肝炎向肝硬化发展的必经之路，如果能够控制或者逆转肝脏纤维化，肝炎就不会发展成肝硬化。这就需要临床医生及时发现肝脏纤维化，准确评估肝脏纤维化的程度，2015年美国乙肝指南推荐了两种检查肝脏纤维化的方法：肝脏病理活检（肝脏穿刺检查）和肝脏纤维化扫描（肝脏弹性B超或者肝脏硬度检测）。由于我国大多数乙肝病人惧怕肝活检，安全、无创、准确性较高的肝脏纤维化扫描就成了判断乙肝肝纤维化程度的首选。

肝脏纤维化扫描的数值受很多因素的影响，如肥胖、肋间隙大小、肝脏炎症程度、胆汁淤积的程度、操作者的经验等，除了考虑这些影响因素以外，还要结合病人的家族史、既往乙肝发病史、既往用药治疗史、饮酒或者吸毒或者合并丙肝感染等损伤肝脏的因素、血小板数值、胆红素数值、AST/ALT比值、GGT数值、肝脏和脾脏的影像学检查结果等进行综合分析，这样才能更准确、客观地判断乙肝病人的肝脏纤维化程度。