联合肝脏分割和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)在2012年由HansSchlitt医生首次提出之后,很快在德国乃至全球各个国家都相继出现应用该技术的团队,并报道各自的经验。而大家对ALPPS的看法却莫衷一是,有很多争论但缺乏足够决定性的数据。
因此,2015年2月于德国汉堡召开的关于ALPPS第一次国际性专家会议,便是向达成共识迈出的重要一步。
来自森梅威思大学的Karl教授等代表该会议的核心团队,总结了所有的工作内容,最终关于ALPPS提出8个方面的建议,并于近期发表在AnnalsofSurgery上,具体内容介绍如下:
1.肝脏解剖
因为不同患者的胆管和血管系统存在多样化的变异,有必要在术前通过CT、MRI、三维成像等手段进行明确,如果对其走行认识不充分,容易在术中造成不可逆的损伤。
ALPPS右肝三段切除的第一步手术只需要分离肝Ⅳ段的门静脉,而不影响动脉和胆管。术中应尽可能保证剩余肝脏的动脉血供与静脉回流通畅,同时避免一切不必要的胆管剥离等操作。
2.肝断面手术方式
ALPPS第一步手术的肝断面操作,可以使用止血带、RFA、微波等方式。
每一种操作方式,对第一步术后肝脏再生都有显著促进作用,但是各种方式之间的比较仍缺乏可靠的证据来得出结论。
3.胆漏和肝门部标记
术前进行胆道造影以明确胆道解剖变异的情况,并在术后进行残余肝的胆汁漏出试验也对防治并发症有所帮助。
另外,为了在第二步术中更方便的辨认右肝动脉、肝静脉等结构,第一步手术时可以对其进行标记。
4.残余肝体积与功能
一般认为,进行第二步手术至少要求标准残余肝体积大于30%。在第一步术后8~10天应进行第一次CT肝体积测定,之后连续4周需要每周复查,直到体积足够。而如果出现肝功能衰竭的临床征象或实验室指标表现,则无论CT测定体积多少都需要推迟第二步手术。
未来有了合适的肝脏功能测定方法之后,也应该在这个过程中作为常规检查应用。
5.ALPPS的适应证
ALPPS对于高肿瘤负荷的结直肠癌肝转移(CRLM)患者是重要的可选治疗方式,但是在肝硬化基础上的原发性肝细胞癌(HCC)患者是否同样有良好的效果仍有待进一步验证。
另外,ALPPS应用于肝内胆管细胞癌、肝门部胆管细胞癌患者中观察到较高的并发率和死亡率,也需要谨慎选择。
6.ALPPS与PVE对比
ALPPS适用于更大范围的肝转移瘤患者,并且相比PVE有更高的比例获得第二步手术切除机会。在保证PVE的操作质量的前提下,对PVE术后残余肝增长不满意的患者,仍可以进行补救性的ALPPS。
7.并发症与死亡率
在第二步术后死亡病例中,大约三分之二与肝功能衰竭有关。当第一步术后出现MELD评分大于10分等提示肝功能衰竭可能的征象时,需要推迟第二步手术的进行。
高龄并不是ALPPS的禁忌症,但是60岁以上确实是手术预后不良的危险因素,也可以影响第一步术后肝脏增长的情况。
8.长期预后
根据结直肠癌肝转移患者ALPPS术后长期资料,可以观察到较高的复发率。这强调了新辅助化疗的重要性,需要在经过系统性化疗后再行手术,若化疗过程中出现肿瘤进展,则不适合进行ALPPS。
转移瘤的处理以肝脏优先,需要谨慎地考量在第一步手术同时切除肠道原发肿瘤。
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健客价: ¥9清肝、利胆。用于急慢性传染性肝炎、胆囊炎以及肝脏分泌机能障碍等。
健客价: ¥10具有抗炎及免疫抑制作用。用于治疗类风湿性关节炎。
健客价: ¥32疏肝解郁,清热解毒。用于急、慢性肝炎,迁延性肝炎,慢性活动性肝炎、对血清谷丙转氨酶,麝香草酚浊度,黄疸指数均有显著的降低作用,对乙型肝炎表面抗原转阴有较好的效果。
健客价: ¥19舒肝健脾。用于急、慢性肝炎属肝郁脾虚症。
健客价: ¥59祛风解毒、除湿消肿、舒筋通络。有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用。用于风湿热阏,毒邪阻滞所致的类风湿性关节炎,肾病综合症,白塞氏三联症,麻风反应,自身免疫性肝炎等。
健客价: ¥17主要用于风湿热瘀、毒邪阻滞所致的类风湿性关节炎、肾病综合征、白塞氏综合征、麻风反应、自身免疫性肝炎等。
健客价: ¥26疏肝解郁、清热解毒。用于急、慢性肝炎,迁延性肝炎,慢性活动性肝炎,对血清谷丙转氨酶、麝香草酚浊度、黄疸指数均有显著的降低作用,对乙型肝炎表面抗原转阴有较好的效果。
健客价: ¥22祛风解毒、除湿消肿、舒筋通络。有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用。用于风湿热瘀,毒邪阻滞所致的类风湿性关节炎,肾病综合症,白塞氏三联症, 麻风反应,自身免疫性肝炎等。
健客价: ¥33用于急性瘙痒性皮肤病,如荨麻疹和痱子。
健客价: ¥9.9消炎,解毒。用于支气管炎,肺炎,扁桃体炎,腮腺炎,乳腺炎,蜂窝组织炎。
健客价: ¥7