肝硬化诊断的要点 肝硬化防范腹水全攻略

　　早期肝硬化的诊断

　　(一)诊断

　　失代偿期的肝硬化诊断不难，但早期诊断是困难的。病理学确定为肝硬化的患者，可无任何症状，或仅出现一些非特异性的消化道症状，因此单纯依靠临床症状难以作出早期诊断。下列几点可能有助于早期诊断：

　　1.对于病毒性肝炎、长期营养缺乏，长期饮酒、慢性肠道感染等患者，必须严密随访观察，以期早期诊断。

　　2.对于原因不明的肝肿大，特别是肝质地坚实、表面不光滑者，必须采用各种方法包括超声波、腹腔镜、肝活组织检查等来确定其性质。肝脾均大者，则肝硬化的可能性更大。

　　(二)鉴别诊断鉴别诊断时须考虑

　　1.其他原因所致的肝肿大，如慢性肝炎、原发性肝癌和肝脂肪浸润等。

　　2.其他原因所致的脾肿大，特别是所谓特发性门静脉高压(斑替氏综合征)，其病理为肝内窦前性门脉纤维化与压力增高，临床表现为脾肿大、贫血、白细胞与血小板减少、胃肠道反复出血等。晚期血吸虫病也有窦前性肝内门静脉阻塞和高压、脾功能亢进和腹水等表现，应注意鉴别。

　　3.与其他原因引起的上消化道出血，尤其是消化性溃疡、胃炎等。

　　4.与其他原因所致的腹水症，特别是缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹膜癌肿及卵巢癌。卵巢癌中特别是假粘液性囊腺癌，常以慢性腹水为主要表现，腹水也为漏出液性质，有时可造成鉴别诊断上的困难，腹腔镜检查对诊断很有帮助。

　　5.与其他原因引起的神经精神症状如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒所引起的昏迷，须与肝性脑病相鉴别。

　　早期肝硬化的临床症状及诊断

　　过去肝硬化的诊断一般等到出现腹水或出现消化道出血等失代偿表现了才能诊断，这样往往失去的治疗的时机。现在，临床已有了许多肝纤维化的生化指标，如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型胶原，前胶原，层粘蛋白，HA等，这些生化指标由于各医院的方法不同，正常值也不同，但这些指标升高，就提示早期肝硬化，应早期抗肝纤维化治疗。

　　肝硬化是引起腹水的主要疾病，肝硬化患者一旦出现腹水，标志着肝脏的代偿功能已基本丧失，在医学上叫失代偿期(中晚期)。一般来说，出现腹水的早期，患者仅有轻微的腹胀，很容易误认为是消化不好。因此，慢性肝炎尤其是肝硬化患者如果近期感觉腹胀明显、腰围增大、体重增长、下肢浮肿，应该及时到医院检查。

　　腹水不会遗传

　　“我父亲在我10岁的时候因肝腹水去世了，我会不会也患腹水呢？”怀着这样的问题，小王来到医院向医生咨询。其实，像小王这样有疑问的人很多。随着生活质量的提高，人们对自身健康越来越重视，在预防外来疾病的同时，不少人担心，父辈的疾病会不会遗传到自己身上。其实，如果认识了肝腹水的“真面目”，自然就有了答案。

　　腹水在肝硬化主要合并症中是最常见的，其形成因素较复杂，主要是肝硬化导致门静脉压力过高，动脉有效血容量下降，随后激活某些神经体液因素和肾内因素，造成功能性肾脏异常和水钠潴留而造成腹水。

　　高压之下，“大坝”决堤

　　门脉高压是肝硬化腹水形成的主要原因，也是肝硬化门静脉高压失去代偿能力的重要标志。如果把静脉血比喻成水流，静脉血管比喻成防水大坝，腹水经过治疗后减少，回流到门静脉的血量增加。这就好比一个大坝蓄水过多，超过大坝所能承受的极限，慢慢地，大坝就会出现侵蚀的情况。因此，如果患者将门静脉压力控制下12毫米汞柱以下时，就很少形成腹水。

　　千里之堤毁于蚁穴

　　肝脏是合成白蛋白的场所。肝硬化时，由于肝功能的慢性、持续性损伤，以及肝实质减少和肝细胞代谢障碍，白蛋白合成明显减少，患者会出现血浆低白蛋白血症，而低白蛋白血症会导致腹水形成。

　　钠潴留钠滞留是肝硬化最早的肾功能改变，直接引起腹水产生。一般通过限钠或用利尿剂排钠可使腹水消退，而高钠饮食或利尿剂撤除会使腹水再现。

　　水潴留约75%的腹水患者有肾排水功能障碍，这与抗利尿激素分泌增加有关。通常排水障碍出现在钠潴留之后，轻者尚能正常排水，但超负荷摄水会出现稀释性低钠血症和低渗透压。肝硬化腹水患者中约1%有自发性低钠血症，只使用利尿剂、血管加压素类药物，或大量放腹水，不进行扩容，将会使患者排水能力进一步受损，形成更多腹水。

　　由此可见，部分人对肝腹水遗传的担忧是多余的。

　　未雨绸缪，防范“洪水”来袭

　　其实，腹水可以由不同疾病引起，除了肝硬化腹水外，心脏疾病、结核性腹膜炎、肿瘤等也可以引起腹水。因此，若是出现腹水来袭，应该首先找出引起腹水的元凶，采取相应的防范措施。

　　体格检查出现腹水者，除腹部有移动性浊音外，还有原发病的体征。比如，由心脏疾病引起的腹水，查体时可见有周围水肿、颈静脉怒张、心脏扩大、肝脾肿大、心律失常等；由肝脏疾病引起的腹水，常有面色晦暗或萎黄，皮肤、巩膜黄染，面部颈部或胸部可有蜘蛛痣或出现肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大等；肾脏疾病引起的腹水可有面色苍白、周围水肿等。此外，如果患者面色潮红、发热、腹部压痛、腹壁有柔韧感，可考虑是结核性腹膜炎；如果有消瘦、淋巴结肿大，或腹部有肿块，多为恶性肿瘤。

　　实验室检查实验室检查常为发现病因的重要手段。如果患者出现大量蛋白尿，血尿素氮及肌配升高，提示肾功能受损；有低蛋白血症，提示有肝硬化。免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义，通过腹腔穿刺液的检查，可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因。

　　器械检查超声检查不仅可显示少量的腹水，还可显示肝脏的大小、肝脏包膜的光滑度、肝内占位性病变、心脏的大小与结构、心脏出入通道的情况、血流情况、肾脏的大小及形态、结构等。

　　构筑“防洪大坝”

　　张乐今年37岁，2008年下半年开始腹胀，12月底入院检查结果被诊断为肝硬化早期，治疗半个月，腹水几乎没有了，于是出院在家调养，可是短短的一个月之后，张乐感觉有明显腹胀，不得不又住进医院。像张乐这样的患者还有很多，他们往返于医院和家庭之间，腹水困扰着他们，有什么办法能在出院后尽量控制住腹水的发生，抛开腹水的困扰呢？

　　早期肝硬化腹水经住院治疗，多数低蛋白血症可能纠正，肝脏内循环得以改善。肾滤过率增加，腹水消失。但是，肝硬化腹水的复发率非常高，而且治疗越来越困难。所以，出院以后预防复发至关重要。

　　“加固”大坝，抵御“洪水”

　　饮食方面，肝硬化患者存在继发性醛固酮增多，尿钠排出减少，肾远曲小管潴钠蓄水作用加强，高盐膳食会更进一步增加血钠水平，诱发腹水。同时，肝硬化患者蛋白质合成障碍，白蛋白降低，若长时间低蛋白饮食，可加重低蛋白血症，腹水再度出现；如果进食大量高蛋白、高脂肪饮食，则加重肝脏负担，促使病情恶化。肝硬化患者多存在食道静脉曲张，进食粗糙食物有可能刺破曲张静脉，发生上消化道出血。

　　因此，肝硬化患者的饮食应该强调适度蛋白质、低脂肪饮食，多进食富含维生素、易于消化的细软食物，避免暴饮暴食，也要避免饥饿，戒烟戒酒，注意饮食卫生，防止腹泻。患者应该有选择地进食，以达补养和治疗作用。如气胀者可多食白萝卜、柑橘、佛手、山药、扁豆等理气健脾食物；脾肾虚弱者可常食黄芪粥、党参粥、核桃粥等健脾益肾之品。水肿者常食鲫鱼、鲤鱼、乌鱼、赤小豆等健脾利水食品。

　　腹水患者要学会计算总热量。一般按1克蛋白质能产生4千卡热能，1克糖4千卡、1克脂肪9千卡热能计算。对卧床不起者，每日总热量不应少于2000千卡，给蛋白质100克左右；能坐起来者，2500千卡左右，蛋白质125克左右；若能起床自由活动者，3000千卡左右，蛋白质100～150克为宜。如系重度顽固性腹水，此时患者往往食欲极差，无盐饮食常常难以接受，常规静脉输液量又不能过多，因此，热量一般无法保证，此时可行静脉营养治疗以代替口服饮食。这样既减轻心、肝、肾的负担，又能供应充足的营养，也不增加水钠潴留，是效果较为理想的方法。

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