急性妊娠脂肪肝的症状 乙肝患者胃痛的原因

　　1、病因与发病机制

　　AFLP的病因及发病机制尚未阐明，目前尚未见遗传因素与本病有关的报道，孕妇血清学检查和病毒培养阴性亦不支持感染因素致病的可能，大多数孕妇没有明确的毒物接触史。目前，多数人认为妊娠后体内性激素水平的变化与本病有直接关系，孕妇体内雌激素、生长激素、儿茶酚胺等水平升高，加之妊娠末期孕妇处于应激状态，使脂肪动员增加，脂肪酸进入肝脏增加，肝内三酰甘油合成增多，糖原储备减少，均有利于脂肪在肝细胞内沉积。而且妊娠晚期存在不同程度的蛋白质代谢紊乱，某些氨基酸缺乏，脂蛋白缺乏，这些均可促进肝细胞脂肪变性和脂肪沉积。肝肾综合征时，肾小管细胞也会出现脂肪变，提示肝外器官也可能发生类似肝细胞受损的病理改变。由于近半数的AFLP孕妇合并先兆子痫或子痫症状，故有人提出AFLP属先兆子痫的一种特殊表现。

　　2、病理

　　AFLP的病理改变为肝脏大小正常或轻度缩小，色黄质软，光滑，切面油腻。组织学改变主要是弥漫性肝细胞脂肪变性和脂肪浸润，脂肪变性是微囊泡状，脂肪变可侵及整个肝小叶，汇管区可有炎细胞浸润，也可见少量肝细胞坏死和淤胆。

　　3、临床表现

　　通常AFLP发生在妊娠的第28～40周，平均第36周，以26～30岁的孕妇多见，患者约48%是初产妇，其中14%是双胎孕妇，婴儿男女性别比为3：1。AFLP起病急骤，主要临床表现为乏力、厌食、恶心、呕吐、腹痛，有出血倾向，可迅速转入昏迷；约90%的患者可出现持续性恶心和呕吐，腹痛以右上腹或剑下明显。起病后数日随病情进展，可出现进行性黄疸加重，黄疸多呈梗阻性；伴有严重出血倾向时，可出现鼻衄、齿龈出血、皮肤粘膜出血、消化道出血、阴道出血，重者可出现DIC。少数患者可出现头痛、发热、腹泻、背痛等。查体可见急性病容，肝脏进行性缩小，腹水，黄疸迅速加深，发热，意识障碍程度不一，严重者可迅速昏迷，甚至死亡。

　　AFLP患者多有不同程度的妊娠水肿、蛋白尿和高血压，合并肾功能衰竭者约占50%。病情严重者可于发病后7～12天引起流产、死胎或早产死婴。AFLP的病情进展迅速，休克、DIC、败血症、肝功能衰竭和肾功能衰竭是其死亡原因。

　　4、实验室与特殊检查

　　4.1血常规白细胞计数增加达（20～30）×109/L，中性粒细胞比例增加，贫血为正细胞色素性，血小板计数正常或降低。

　　4.2生化检查ALT、AST均升高明显，γ-GT、ALP轻中度升高，血清总胆红素常大于171μmol/L，以结合胆红素升高为主，血清白蛋白降低，约1/4患者出现低血糖。肾功能损害时，出现血尿素氮和肌酐升高，继发胰腺炎时血、尿淀粉酶可升高。

　　4.3超声检查肝实质回声光点增强，表现为亮肝，肝体积缩小，其敏感性不及CT。

　　4.4CT检查显示大片肝密度降低区，CT值可降至正常限值的一半。

　　4.5肝活检对肝活检组织进行冰冻切片并进行特异脂肪染色，是诊断AFLP的重要检查方法之一。

　　5、诊断与鉴别诊断

　　AFLP的早期诊断困难，主要依靠病史、症状、体征、实验室检查和肝活组织切片做出诊断。AFLP主要应与急性病毒性肝炎、肝内胆汁淤积、药物性肝病、先兆子痫等疾病相鉴别。

　　6、治疗

　　AFLP尚无特效疗法，一旦确诊应及早终止妊娠，可行剖宫产或引产，以改善患者预后。同时给予支持和对症治疗。通过外周静脉补充各种营养素必要时通过中心静脉进行静脉营养，维持水电解质平衡。可适量应用肝泰乐、肝得健、蛋氨酸、复方胆碱等药物。对伴有贫血或出血倾向明显者可适量补充红细胞、血小板及新鲜冰冻血浆等；有腹水者给予白蛋白、利尿剂和放腹水治疗；伴肝性脑病时要限制蛋白质摄入量，并给予有关药物治疗，同时积极治疗DIC、胰腺炎、消化道出血等。肾上腺皮质激素和免疫调节剂对提高AFLP患者生存率有一定效果，可酌情选用。肝移植是一种新的治疗方法，由于AFLP是可逆性疾病，故应慎重选择.

　　乙肝和胃痛的关系：

　　这是乙肝病毒引起的胃粘膜损害所致，乙肝病毒是一种泛嗜性病毒，除侵犯肝脏外，侵犯胃粘膜为其常见的肝外损害。乙肝并发胃粘膜损害的发生率高达100％。且粘膜病变弥漫而广泛，以胃底、胃体部为主。乙肝合并慢性胃炎的发生率达70％～80％。合并消化性溃疡病的发生率达30％左右。

　　乙肝病毒造成胃粘膜损害的原因可能与下列因素有关：

　　①乙肝病毒存在于胃粘膜上皮细胞内，由于乙肝抗原—抗体免疫复合物在细胞中沉积而引起炎症反应，从而削弱和破坏了胃粘膜的屏障保护作用。

　　②患乙肝后，胃酸形成的功能紊乱，导致胃酸过多，过多的胃酸会损害胃粘膜，胃酸过多与胃馈疡的发生相关。

　　③免疫功能紊乱，产生自体免疫反应，导致胃粘膜损害。

　　④肝功能受损后，肝脏对激素的灭活功能减退，白蛋白的含量降低，这就减弱了对胃粘膜的修复能力。

　　⑤药物刺激所引起。乙肝患者，特别是慢性乙肝患者需较长时间服药。病人求愈心切，往往服药种类过多，或几种药同时服下，忽视了药物间的相互作用会对胃粘膜产生刺激。有些药物本身就对胃粘膜有刺激作用，特别是有些苦寒性中草药对胃有一定的刺激作用。

　　⑥有些慢性乙肝患者有不同程度的肝硬化、门脉高压，使胃血流缓慢，胃粘膜下淤血，胃粘膜因缺血缺氧及营养障碍而致损害。

　　乙肝患者出现消化道症状，如上腹部不适，中上腹隐痛、腹胀、返酸、纳差、恶心及呕吐时，常被误认为是肝炎本身的症状，这应当引起注意，及时做胃镜检查，以明确是否伴有胃粘膜损害。乙肝患者，在治疗肝病服用保肝药时，要尽量避免服用对胃粘膜有刺激，有损害的药物，根据病情、病程、年龄及胃镜观察结果，考虑选用助消化药物等口服，这样有利于改善患者的消化功能，减轻或消退消化道症状。纯中药胃苏冲剂对慢性乙肝引起的胃粘膜损害有很好的疗效，它能抑制胃酸分泌，降低胃酶活力，增强胃蠕动，对胃粘膜有明显的保护作用。同时，饮食上避免辛辣食物的刺激，戒除烟酒，对保肝健胃大有裨益。

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