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中国慢性乙型肝炎防治指南解析

2017-01-17 来源: 九四肝病科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:新指南强调应用核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎,首选高基因耐药屏障的药物;如果应用低基因耐药屏障的药物,应该进行优化治疗或联合治疗。

   治疗目标

 
  明确提出理想的终点(停药后HBsAg持久消失)、满意的终点(停药后持久病毒学应答、HBeAg、ALT复常和HBeAg血清学转换)、基本的终点(抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答)。
 
  提出在治疗过程中,对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈,即停止治疗后持续的病毒学应答,HBsAg消失,并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。
 
  抗病毒治疗的适应症
 
  抗病毒治疗主要根据血清HBVDNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度决定。特别强调动态的评估比单次的检测更加有临床意义。对HBeAg阳性患者,发现ALT水平升高后,建议观察3-6个月,如未发生自发性HBeAg血清学转换,才建议考虑抗病毒治疗。
 
  更新要点:治疗前,强调动态评估,对于HBeAg阳性、ALT升高患者,先观察3-6月再决定是否治疗;持续HBVDNA阳性、达不到治疗标准,观察年龄缩小到大于30岁;持续HBV阳性的肝硬化患者,应积极抗病毒治疗。
 
  干扰素α治疗
 
  长效干扰素在HBeAg血清学转换,病毒抑制,生化应答方面优于普通干扰素。从经济学角度考虑,目前不推荐延长干扰素治疗疗程。指南增加了干扰素α与核苷和核苷酸类药物联合或序贯治疗的研究进展,提出使用核苷和核苷酸类药物降低病毒载量后联合或序贯长效干扰素的方案,较核苷和核苷酸类药物单药在HBeAg血清学转换及HBsAg下降方面有一定的优势,但仍需从药物经济学角度进一步评估。
 
  此外,新指南还对干扰素就治疗前及治疗过程中的疗效预测因素,分别HBeAg阳性和阴性慢乙肝进行了清晰阐述。对治疗过程中考虑应答不佳的患者,建议停药。
 
  核苷和核苷酸类药物治疗和监测
 
  在五种核苷(酸)类似物的介绍中,将恩替卡韦、替诺福韦酯放在前两位,并在明确作为一线药物推荐为治疗首选。
 
  新指南就五种药物对HBeAg阳性和阴性慢乙肝的短期、长期疗效分别以表格形式归纳,一目了然。尤其纳入替诺福韦酯长达八年的研究结果,接近100%的病毒学应答和零耐药使其成为当之无愧的一线药物,但长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。
 
  新指南强调应用核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎,首选高基因耐药屏障的药物;如果应用低基因耐药屏障的药物,应该进行优化治疗或联合治疗。
 
  新指南根据国内外优化治疗的研究结果,强调治疗早期病毒学应答的重要性,并提倡根据HBVDNA监测结果给予优化治疗。
 
  对核苷和核苷酸类药物不良反应的描述中,新指南更加具体细致:肾功能不全(主要见于阿德福韦酯治疗)、低磷性骨病(主要见于阿德福韦酯、替诺福韦治疗)、肌炎(主要见于替比夫定治疗)、横纹肌溶解(主要见于替比夫定)、乳酸酸中毒等(可见于拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定)。
 
  此外,新指南对核苷和核苷酸类药物耐药挽救治疗方案以表格形式呈现,简洁清晰。
 
  抗病毒治疗推荐意见及随访管理
 
  无论是HBeAg阳性还是阴性患者,均优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或长效干扰素。对于已经开始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者:建议在抗病毒治疗过程中按照「路线图」概念指导用药以提高疗效并降低耐药的发生。
 
  该指南推荐的核苷和核苷酸类药物药物治疗时间大为延长,HBeAg阳性患者核苷和核苷酸类药物治疗总疗程建议4年以上。而HBeAg阴性患者除HBVDNA检测不到外,还要求HBsAg消失,再巩固治疗1年半(经过至少3次复查,每次间隔6个月)仍保持不变时,可考虑停药。
 
  新指南明确了HBeAg阳性及阴性慢乙肝干扰素治疗早期应答不佳时的停药指征。
 
  指南对肝硬化患者抗病毒指征表述更加简洁:对于病情已经进展至肝硬化的患者,需要长期抗病毒治疗。对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯。干扰素α有导致肝衰竭等并发症的可能,因此禁用于失代偿期肝硬化患者,对于代偿期肝硬化患者也应慎用。
 
  在患者的随访管理方面,新指南以管理流程图和表格的形式对患者及携带者管理进行了规范,为临床医生提供方便。
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