经动脉化疗栓塞（TACE）术对老年晚期肝癌同样安全有效

　　肝细胞癌（HCC）的新确诊老年病例正不断增加，以年龄界定的发病率峰值估计为 70 岁以上。

　　肝癌患者中适合采取治愈性治疗的病例仅占少数，如肝切除、肝移植或小肿瘤射频消融治疗。大多数患者适用于姑息治疗，如经动脉化疗栓塞（TACE）、选择性体内放射治疗、索拉非尼或支持治疗等。

　　欧洲肝脏研究学会（EASL）和美国肝病研究学会（AASLD）的肝癌治疗指南，以及其他专业协会发布的指导原则中，均强调了在选择治疗方案前进行患者风险评估的重要性，评估包括疾病分期及合并症。

　　迄今为止，仅少数出版物记述了老年患者接受 TACE 治疗的结果，数据分布在东亚、中东、欧洲和美国等不同地区。这些数据表明，TACE 治疗经选择老年肝癌患者安全有效。然而，这些经报道的研究只有相对较小的规模且多样化。

　　以 Matan J. Cohen 为首的以色列医学人员联合了西班牙、意大利、中国香港等地的研究机构，合作构建了大型数据库，对资源进行了整合。力求提供 TACE 治疗老年肝癌的疗效预计以及确定哪些因素对预后产生影响。

　　研究者假设，疾病分期、肝癌的自然病程控制变量相似，各数据库之间的差异性可忽略不计。协作提供了使结果可信的样本大小和效力。从研究获得的信息对于决策者、医生和患者意义非凡，研究结果发表于 2014 年 7 月期的《国际肝脏》杂志（Liver  International）。

　　研究者检索了涉及 TACE 治疗肝癌预后的医学文献，其中包括按年龄组进行的数据分层。检索语言不限定于英语，检索也未设定老年患者的年龄截止值。回顾相关的发表文章，以确认 TACE 作为唯一治疗手段，且老年患者的数据构成数据库的一部分。

　　研究者联系了相关文章的通讯作者，提出协作和共享数据库以构建整体数据库的设想。同时将合并这些数据创建一个元数据库。由于这些研究在不同国家不同时间进行，参数不同，所有研究只能收集数个重叠变量。

　　汇集现有数据生成更大的数据库，可从不同文章中发现人口学、疾病分期、疗效和副作用的差异。假设研究结果不存在显著性变异，从而证实 TACE 治疗老年晚期肝癌的作用。

　　纳入的数据库均不含患者的独一识别特征（如身份证号码、社保号码等）。数据变量包括：诊断时的年龄、性别、诊断日期、乙肝感染状况、丙肝感染状况、诊断时的肝硬化状况、诊断时的 Child-Pugh 评分（CPT）、Okuda 分期评分和意大利肝癌计划（CLIP）评分、至审查时或死亡的生存时间、死亡率等。

　　每一协作组均由各自的机构委员会批准该组的研究。其中有两个数据库分别提供了每名患者的 TACE 治疗次数以及 TACE 治疗后并发症的数据：血管损伤、明显出血、急性肾损伤和肝功能恶化的情况。

　　所有数据汇总成单一数据库文件，地区来源也作为变量之一被包括在内。在全部数据库中，肝癌的诊断系根据 EASL 和 AASLD 发布的指导原则确定。特别指出的是，在中国研究受 IRB 批准所限，没有纳入年龄小于 65 岁患者。

　　CLIP 多中心临床试验（CLIP-01 和 CLIP-03）并未强制要求执行特定的 TACE 操作规程，TACE 技术也留给各中心根据自身最佳临床实践操作自由裁定。

　　西班牙的试验：动脉和门静脉造影后，将碘油与多柔比星（40-60mg）或顺铂（50-100mg）及碘化油（5-30ml）的混合物注射到肝动脉中直至肿瘤血管发生瘀血，肝癌的供血动脉用明胶海绵颗粒进行栓塞。

　　以色列的试验：血管成像后，尽可能采用同轴微导管、50mg 阿霉素与碘油的混合物以及明胶海绵浆或粉末进行超选择性 TACE。如果肿瘤负荷和可行性（肝功能储备，Child Pugh 评分状况）允许，可进行节段性或肝叶的 TACE。自 2007 年起常规使用经皮血管缝合器。

　　香港的试验：操作规程包括动脉造影和上肠系膜动脉门静脉造影。对左右肿瘤供血肝动脉行高选择性插管。以 1：1 的体积比混合顺铂（1mg/ml）和碘油，用泵吸法制备乳液。在荧光监测下，根据肿瘤大小和动脉血流缓缓注射体积不同的乳液（最多为 60ml，含有 30mg 顺铂）。随后以直径 1mm 的小明胶海绵和 40mg 庆大霉素混合微球进行栓塞。

　　年龄组特征以描述统计学表示。类别变量以百分比和分布表示，连续变量以均值和标准偏差（SD）表示。用 Fisher 精确检验评估类别变量之间的相关性，用 t 检验或 Mann-Whitney U 检验比较连续变量。

　　采用 Kaplan-Meier 法生成生存率图表，用对数秩检验比较生存曲线。采用反向 Kaplan-Meier 法估计随访时间。确认比例风险假设成立后，采用 Cox 比例风险回归分析决定年龄组与可能的死亡率混杂变量的相关性。

　　研究人员评估了几种模型；列入诊断时的年龄、性别、诊断年份、HBV 和 HCV 状况、肝硬化的诊断和疾病。并非所有数据库都包括所有变量的数据，因此对无缺失变量的模型进行重复分析。所有数据分析均按研究地点分层。又进行了几项敏感度分析。再以无地点分层重复数据分析。

　　另外，将诊断时的年龄作为连续变量评估，在以下两种策略中又作为类别变量评估：（i）大于 80 岁或小于 80 岁；（ii）分成三类－年龄小于 65 岁、年龄 65?75 岁及年龄大于 75 岁。对不同风险分层 / 疾病分期评分重复分析。

　　由于中国的研究没有招募年龄小于 65 岁的受试者，研究人员因此增加了对诊断时年龄为 65 岁及大于 65 岁的患者数据分析，按不同的年龄分层（65-70，70-75 和超过 75）。分析结果呈双尾 p 值小于 0.05 时判定为统计学显著意义。

　　这一倡议获得了四国研究人员的响应和合作，囊括了已发表的研究中五个患者群体的数据。即意大利的 CLIP1 和 CLIP3 试验群组、西班牙、香港和中国以及以色列的各一个群组研究。

　　这五个群组的研究的数据组合成一个元数据库，含 548 例病例：CLIP1 试验 80 例（14.6％）、CLIP3 试验 75 例（13.7％）、西班牙 94 例（17.2％）、中国 197 例（36％）和以色列 102 例（18.6％）。

　　其中 159 例确诊时年龄小于 65 岁（29％），269 例（49％）例确诊时年龄为 65-75 岁， 120 例（22％）确诊时年龄超过 75 岁。其中有 47 例（8.6％）确诊时年龄超过 80 岁。

　　这些试验开展于不同时期：CLIP 试验开展于 20 世纪 90 年代，西班牙和以色列的研究在后。中国的研究是唯一时间跨度超过 20 年的一项，但大部分的患者招募工作则在以色列和西班牙研究开展期间完成。

　　在合并的数据库中，女性患者占总患者人数的 24％，而 325 例（93％）诊断时伴有肝硬化。中国的研究纳入老年患者未纳入年龄低于 65 岁患者。除中国外，21％患者伴 HBV（占 15-27％）；相比之下，中国研究组中 HBV 携带者占 63％。

　　诊断时的年龄与试验所开展的时期呈正相关，较晚时间确诊的患者普遍年龄较大。诊断日期和疾病分期呈负相关：在 1988-1992、1993-1997、1998-2002、2003-2008 四个时间段中，Okuda I 级的患者所占比例分别为 17％、23％、46％和 62％。Okuda II 级 的患者比例则分别为 79％，70％，51％和 36％。

　　年龄在 65 岁以下、65?75 和 75 岁以上患者组生存率相似。对应中位预计生存时间分别为 23 个月（17-28）、21 个月（17-26）和 19 个月（15-23）。每个研究组生存率分层分析后发现不同年龄组之间不存在显著差异。

　　因为中国群组只纳入 65 岁以上的患者，故将年龄分层为三层：65-70，70-75 和 >75。采用单因素分析，可见年龄较小患者的生存率较好。然而在多变量分析中，年龄却不是显著性因素，而疾病分期仍是唯一独立的预后指标。

　　多变量分析模型产生的非显著性风险比与年龄和死亡率相关。疾病分期是死亡率的主要预测因子。采用 CLIP 分期或 Child 评分代替 Okuda 评分的结果与不分层的分析结果相一致。

　　两个数据库中纳入了不良事件（中国和以色列群组）数据。299 例中 43 例（14.4％）发生有记录证明的急性肾功能衰竭，122 例（41％）有证据显示出现肝功能恶化（DLF）。应当注意的是，年龄小于 65 岁患者出现在以色列组，有 TACE 治疗后发生 DLF 的证据（>50％INR 和肝酶升高超过正常上限）。

　　罕见并发症包括血管并发症 4 例 /299 例（1.3％）和明显出血（因进入消化道或通过血管穿刺失血，需输血 2 个单位以上）15 例 /299 例（5％）。

　　研究的结果证明了老年 HCC 患者接受 TACE 治疗安全，可获得与年轻患者相同的利益，不良事件在老年患者中的发生率并未高于年轻患者。分析结果表明， 20 年间确诊的病例以及不同国家确诊的病例治疗结果类似。地中海和欧洲国家的结果与中国的结果相似。

　　现有 TACE 治疗肝癌的文献中，对于“老年”的年龄界定值不尽相同。2002 年一项对随机对照试验的荟萃分析中，患者平均年龄范围为 41－66 岁。这些研究对老年患者的定义为年龄超过 60 岁或 65 岁的患者。

　　仅少数研究对年龄超过 70 接受不同方式治疗的患者进行了生存率评估。一项研究的患者平均年龄为 70 岁，接受 TACE 治疗后 1 年期、2 年期和 3 年期生存率分别为 91％，86％和 80％。

　　另一项研究纳入年龄大于 70 岁的患者（但小于 75 岁），1 年期、2 年期和 3 年期生存率分别为 51％，36％和 23％。一项日本研究显示，在 136 例 75 岁以上患者中，3 年期的生存率为 80％。

　　在治疗方式不局限于 TACE 的研究中，对比年轻患者和老年患者后发现，判断预后的主要独立决定性因素是疾病分期而非年龄。Dohmen 进行的 36 例 80 岁以上 HCC 患者 TACE 治疗，也发现类似结果（TACE 治疗 20 例，部分病例接受经皮无水乙醇 / 乙酸注射，手术和化疗）。

　　超过 70 岁但未满 75 岁肝癌患者可选择肝切除或射频消融治疗，年龄与疗效不佳没有相关性。近期从两个医疗中心汇总的美国数据中，小于 70 岁与大于 70 岁的肝癌患者疗效不存在差异。此外，研究证实索拉非尼治疗对小于 70 岁与大于 70 岁的肝癌患者生存期获益相似。

　　不过，其他研究提示，大于 75 岁患者的疗效不及年龄小于 75 岁患者。一项研究对年龄 70-79 (N = 131) 岁肝癌患者与大于 80 岁患者 (N = 69) 进行了比较，结果表明年龄是死亡率升高的预测因素。Kao 等在近期报道，老年患者行射频消融治疗的疗效劣于年轻患者。

　　据报道，TACE 治疗使肝癌患者出现肝功能不全和胆囊炎的比例分别高达 50％和 10％。发生栓塞后综合征的机率为 2％-80％。这些病例估计不仅限于老年患者。一项研究评估了 TACE 治疗发生急性肾损伤的机率，发现与年龄无关。

　　该研究比较了老年和较年轻患者的不良事件。但只有以色列单列了栓塞后综合征发生率数据。研究发现 TACE 治疗后年轻患者发生肝功能恶化的比例更高，可能表明治疗对较年轻患者更积极。但该结果未获确认。

　　纳入数据库的患者均由其治疗医师经临床判断选择了 TACE 治疗。选择性偏差因此成为本研究的局限性之一。然而，对于需要分配患者接受治疗的试验，选择性偏差是本质问题，并且评估疗效的随机前瞻性研究也不可能预先设置。世界各地的医师们正着力于制定一致且适当的患者选择方法，使受选患者的预后不依赖于年龄。

　　研究人员控制数据库中有记录的疾病分期，对以 CPT、Okuda 和 CLIP 进行评级的数据重复分析，获得相似结果。但研究未包括肿瘤解剖学及侵袭性的特殊记录，这样一来，采用 CLIP 评分的患者便不能进行疾病特征的区分。

　　现行指导原则认同 BCLC 评分系统，以促进病人评估标准化和减少交叉研究变异性。但联合数据库中仅存少量患者的 BCLC 评分。分期评分系统合并分析后确定疾病分期是重要的预后因子，研究者有理由相信 BCLC 也会产生相同结果。

　　由于诊断影像学功能的发展，对疾病分期的分辨和比较能力也有进步。TACE 规程也在演变。不同患者所采取的 TACE 技术（使用阿霉素或顺铂，以及使用动脉闭合的方法）并非完全相同，而肝脏和肿瘤解剖学评估以及对操作方法的定夺仍依赖于操作者。

　　鉴于操作的复杂性及其技术难度高的特性，统一 TACE 操作规程不太现实。尽管 TACE 方法不断发展，每家中心也有特定的操作规程，但中心之间的差别不会混淆分析结果。研究者评价疗效时分别按 2000 年前与 2000 年后进行评估，并未发现差异。

　　尽管 TACE 技术可能随时代进步而变化，但其差异并没有转化为年轻患者和老年患者间的疗效差异。

　　在这个大型国际数据库中，年龄并非 HCC 患者采用 TACE 治疗的预后独立决定因素。数据库中包括诊断时超过 75 和 80 岁的老年患者。这些是真实结果未呈现地域差异。然而研究设计未能阐明老年患者进行 TACE 治疗与不良事件相对发生率的关系。