年轻医生晋级「3」——痛风的治疗(老司机的建议！看看有没有你的困惑！)

　　痛风，现在已是一个名副其实的常见病、多发病了，周围朋友中经常有人抱怨，痛风又发作啦～～，咋办涅？

　　我有两个朋友患痛风，一位是骨科医生，另一位是ICU医生。所以说，谁说医生不生病的……

　　从流行病学角度讲，该病在世界各地的发病率为0.3%～4%。2008年美国痛风患病率为3.9%，而在80岁以上的老年人中，其患病率高达12.6%。1948年以前，我国仅有2例痛风病例报道，1958年以前，也只有25例报道，而2010年，我国痛风患病人数已超过5000万！2009年山东沿海居民痛风流行病学调查结果显示，痛风患病率为1.36%，已接近欧美发达国家水平。

　　饮酒、高嘌呤食物、劳累、寒冷、感染、情绪波动、创伤及手术等为痛风常见诱因(难怪在外~科~病人中也那么常见啊)，但不同地域、不同种族群体痛风常见诱因不同。例如山东青岛，啤酒加海鲜是痛风最常见的诱因，而青海省格尔木地区，高原缺氧和进食动物内脏有关的饮食是痛风最常见的诱因；汉族是痛风高发人群，而哈萨克族和维吾尔族人群痛风的患病率明显低于汉族人群(老司机，也就是本人我就是新疆人)。

　　痛风急性发作常发生在凌晨的几个小时内(这个时间点儿，值得深思啊)，疼痛性质剧烈，患者常常描述痛风是他们所经历的最~痛~的疾病。可以想见，痛风这样一个“历史悠久”的疾病，在那科学尚未昌明的古代，被认为是“上帝对人类奢靡生活的惩罚”也就不足为奇了。

　　而从治疗角度讲，第一步肯定是分期，可是，这一步往往没有引起足~够~的~重~视，特别需要在此着重提一下。分期之后，那就按部就班的治疗呗。

　　我国对痛风的治疗原则为：分期、分级、综合、联合，分期分为四期，即①痛风急性期；②间歇期；③慢性期；④肾病期。这样分期，我个人认为在诊断治疗方面具有简洁明快、可操作性强的优点。

　　而缺点方面，个人怯怯的认为，如果把某个疾病分为一二三四个期，会使人误以为疾病就会像铁轨上的火车一样，一站一站地往前走，事实上我们人类对“痛风”这个古老疾病的认识还知之甚少！国外对痛风的治疗分两条：①acutegoutyarthritis②hypouricemictherapy，即第一条急性痛风关节炎治疗，第二条降尿酸治疗。

　　铺垫了这么多，下面就治疗方面的体会继续聊聊。生活方式干预这方面，不再赘述了。直接说药物治疗。

　　急性痛风关节炎治疗

　　这类似于我国分期里的第一期“痛风急性期”，主要以镇痛为主。降尿酸的药物不'应'用'于痛风的急性发作，因为它们可能恶化或延长发作的病程。周期性急性痛风的患者在开始使用降低尿酸的药物之前，应该至少无症状4～6周。

　　①非甾体抗炎药(NSAIDs)，该类药物在临床使用已经有一百多年的历史，是治疗急性痛风的一线用药。该类药物主要通过抑制COX-1和COX-2，抑制花生四烯酸转化为前列腺素而发挥作用。COX-2选择性抑制剂是目前急性痛风治疗首'选'的NSAIDs类药物。

　　目前临床常用的NSAIDs类药物大部分为非选择性NSAIDs，如吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸等；高选择性环氧化酶-2抑制剂只有依托考昔和罗非昔布，特别是依'托'考'昔'已广泛应用于急性痛风的治疗，在临床应用中不但获得了奇效，而且胃肠道副作用明显低于其他NSAIDs类药物，急性痛风性关节炎是该药的绝'对'适'应'证'，具体用法为：依托考昔120mgqd连用三天，改为60mgqd连用7天，停药。

　　阿司匹林被禁'忌'使用，因为它使血尿酸在应用初始阶段升高。对于已存在肾脏疾病并且有肾血流动力学改变的患者，应避免使用NSAIDs，因可能导致高钾血症和肾功能恶化。由于这个原因，NSAIDs类药物，在肾脏科应用比较少。

　　②如果NSAIDs被禁忌使用，患者可以口服秋水仙碱。秋水仙碱对急性痛风有效，对该药的良好反应有助于痛风的诊断，然而所需剂量也接近于毒性水平。需要提出来的是，目前的药品说明书所描述的秋水仙碱的用法为首剂量1.0mg，其后每小时0.5mg，每日最大用量不超过6mg，按照这一用法，几乎80%以上患者会出现中毒症状，因此目前该使用方法☆已☆经☆淘☆汰。

　　一般推荐的方法是，急性痛风性关节炎：秋水仙碱0.5mgtid或首剂量1.0mg，1小时后再服0.5mg。该方案特别适用于痛风初次发作、痛风评分>3分或不能明确诊断者。该方案不但使秋水仙碱副作用的发生率明显降低，而且对急性痛风性关节炎有明显疗效。治疗3天后，治疗方案改为秋水仙碱0.5mgbid治疗7～10天，总疗程10～14天。应用秋水仙碱时应注意，肾'功'能'不'全'时剂量要减量，内生肌酐清除率低于30ml/min者禁'用'。

　　以上内容，书本上的，大家都熟悉，下面谈一下老司机的个~人~思~考~

　　秋水仙碱疗程不足是目前普遍现象，这也是痛风反复发作的重要原因。这里似乎有两方面的原因：

　　一方面，患者的依从性差，这个情况我们大家都有体会，大部分患者认为只要关节不痛了，就不需要再继续用药了(再一想到医生嘱咐的药物有那么多的副作用)。

　　另一方面，医生强调的不够。许多年轻医生对秋水仙碱需连续使用10~14天不理解，因此对疗程不重视。急性痛风性关节炎秋水仙碱需连续应用10~14天的依据在于：痛风从发作到自然终止一般需7～14天的时间。秋水仙碱治疗2～3天后虽然疼痛缓解、肿胀减轻甚至消失，但此时炎症并未完全消失，继续巩固治疗7～10天是病情和预防复发的需要。

　　③如果NSAIDs和秋水仙碱都~被~禁~忌~使用，呵呵，这种情况，肾脏科医生碰到的最多，要不怎么说“得啥病，别得肾脏病啊”，做一个肾脏科医生，的确是一个颇费脑力的工作啊。

　　这种情况，老司机建议可以关节内注射类固醇、口服类固醇也可用来治疗那些多关节受累的患者。关节痛时打一针地米10mgiv，效果不错的哦。得宝松1支im可以管2-3周。或者强的松口服30mg/天，效果也是棒棒哒。

　　上面用了这么大篇幅主要叙述了，急性痛风关节炎的治疗，下面将谈谈，降尿酸的治疗。

　　下面的内容也许更重要

　　关于“痛风的”降尿酸治疗(请注意是“痛风”，不是“高尿酸血症”)，国外与国内，我原以为不应该有什么太大不同。随着阅读了一些文献，看来这个问题还是有必要占用大家一点时间来说说的。一家之言，不一定对，供朋友们思考。

　　降尿酸的各种药物如何选择，原'本'就是需要根据肾脏的尿酸排泌能力，合理选择降尿酸药物的，都是我们肾科医生的基☆本☆功☆，或者参考一下上一篇推文。

　　2017年7月4日出版的《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)》在降'尿'酸'的药物选择方面，有详细的阐述，朋友们不妨移步过去看看。

　　下面谈谈个人的观点，敬请批评指正。

　　慢性痛风和周期性发作的急性痛风患者应接受药物预防性治疗，降低血尿酸水平。这是目标人群。

　　在周期性发作的急性痛风患者中，应用降尿酸药物要考虑到患者的意愿，因为一些患者可耐受每年4～5次发作，每次发作时仅应用NSAIDs就能控制，而另一些人则更喜欢长期的预防。这是尊重患者意愿。

　　低嘌呤饮食味道不佳，患者很少能耐受这种降低血尿酸的方法。当然，这并不表示→患者积极配合治疗、改变生活习惯，不重要，只是想说→控制饮食这个办法效果非常有限。

　　降尿酸的药物不应用于痛风的急性发作，因为它们可能恶化或延长发作的病程。周期性急性痛风的患者在开始使用降低尿酸的药物之前，应该至少无症状4～6周。本身就在吃降尿酸药的，急性期不用停。而无开吃的，不要吃！！或者，等疼痛消失后2周再加上，不过要加上秋水仙碱0.5mgbid?3-6月预防痛风发作(注意看一下肾功能)。

　　痛风发作时部分病人血尿酸并不高，但这代表不是痛风。

　　事实上我们人类对“痛风”这个古老疾病的认识还知之甚少！再次深深地感觉到。

　　下面谈一下具体药物，这一部分大家都熟悉，具体的药不一一提了，仅谈个人的思考。

　　谁是首选？

　　痛风，预防性药物的选择本来就是基于患者是否有尿酸的低排泄或者高生成。那么，是否可以→收集24小时尿液测定尿酸，先确定一下患者是低排泄还是高生成？！治疗应该以尿液尿酸的排泄水平为基础，然后再对症下药。考虑到90%的痛风患者有尿酸的低排泄，那么首选毒性较小的促尿酸排泄药物，是否更合乎情理？！而别嘌醇用来治疗尿酸的高产出，是否更合乎逻辑？！

　　常用的几个药及注意事项

　　苯溴马隆，促进尿酸排泄，该药长期使用对肾功能没有影响，可用于Ccr>20ml/min的肾功能不全患者，肾功能不全时疗效降低，心衰、中重度高血压、肾结石患者慎用。因为苯溴马隆促进尿酸排泄(抑制肾小管重吸收)，为避免用药后因尿尿酸浓度急剧增高而导致肾脏损害及尿路结石，用药时应从小剂量开始，在用药的同时口服柠檬酸钾碱化尿液，并注意要多饮水。

　　非布司他，减少尿酸生成的药物，不过这个药降尿酸快，容易诱发痛风发作。轻、中度的肾功能不全都可以照用，而且剂量不用减少！重度肾功能减退患者非布司他需要减量。严重肝功能损害患者慎用。在不良反应中，注意个别患者也发生过敏反应。

　　别嘌醇。是它的错吗？？

　　“过敏了，严重的病人可以出现剥脱性皮炎”←这种情况发生率如何？？本次推文写到最后，还是要为“别嘌醇”说几句公道话！

　　别嘌醇的作用机理大家都知道，而绝大多数的痛风是肾脏排泄的问题，那么别嘌醇，它，是否应该仅用于治疗尿酸产生过多？！或者，当促尿酸排泄药物被禁忌使用或无效的情况下，才应该谨'慎'地使用“别嘌醇”！如果肾功GFR大于20ml/min，首先选用促尿酸排泄的药物。故此可以说，多数情况下，本来就不应该选用别嘌醇。

　　另一方面，别嘌醇的主要并发症中有过敏反应。过敏反应可以是轻微的皮疹，也可以是危及生命的表皮松解症。

　　一、大约30%的患者在服用别嘌醇时出现皮疹，如果出现皮疹，应立即停用别嘌醇；

　　二、肾功不全时，别嘌醇应减量；因为别嘌醇的活性代谢产物奥昔嘌醇在肾衰竭时可发生蓄积；

　　三、亚裔人群在使用别嘌醇前，应该进行HLA-B5801快速PCR检测，对于结果阳性的患者禁止使用；

　　四、别嘌醇半衰期为18小时，所以，理论上该药☆可以☆每日服用一次，而别嘌醇超敏反应多发生在使用后的1～728天(平均47天)，故→药物蓄积的原因得考虑一下吧，第一次服药后无异常并不代表以后不会发生超敏反应！！。

　　通过以上这四点分析，是否在您的心底泛起一丝丝涟漪？“质疑！”，这就对了。