尿道梗阻，不好治？

　　尿道梗阻是猫下尿道疾病的一种常见并发症。其中大约有12%的患猫伴有代谢紊乱，若伴有严重的脱水，可能会有生命危险。若能够早期纠正患者的电解质紊乱，予以充分的镇痛治疗，并及时解除梗阻，这种可治性的急性疾病的存活率将会大大提高。

　　大部分兽医专业的人员接触过尿道梗阻的患猫，其病情的发展往往不像所我们期盼的那样顺利。面对这样的病例，我（指本文作者，下同）曾尝试过多种方法，但都没有成效，最终只能求助于外科医生。每当看到外科医生能轻松解除患猫（或患犬）的尿道梗阻，我就想也许不用手术也可以解除其梗阻。如今，我已从多个临床病例和同事们（以及外科医生们）那里学到了一些简单解除尿道梗阻的方法。这篇文章的重点不是讲诉从诊断尿道梗阻到患者顺利出院这一过程，而是介绍如何解除尿道梗阻。

　　1.镇痛治疗

　　当患者出现疼痛时给予充分的镇痛处理是在解除梗阻前的一项很有利的措施。良好的镇痛治疗能够使患者获得舒适感，减少其运动，降低尿道痉挛和潜在并发症如尿道感染或尿道撕裂的发生率。在选择药物时，猫类镇痛首选阿片类、羟吗啡酮，而犬类镇痛首选氢化吗啡酮，或者吗啡、芬太尼（丸剂，服用后需测定心脏危险指数）或丁丙诺啡。使用苯二氮?类（咪达唑仑）可增加患者的肌松效果，并帮助降低其抵抗性，亦能在操作过程中缓解其痉挛症状。也可使用其他类型的肌松药物，如地西泮、乙酰丙嗪和右旋美托咪啶。但这些药物可能会产生过度的镇静效果，并容易引起操作前低血压。其中，乙酰丙嗪对于麻醉患猫的前列腺后部尿道或尿道海绵体没有肌松效果。

　　另一种能简单控制疼痛的方法是行骶管阻滞。这种阻滞方法可增加麻醉下的镇痛效果，亦可用于一些病情不稳定而不适于麻醉的患猫的神经阻滞。骶管阻滞可通过阻滞猫类的阴部神经、盆腔神经和尾部神经，以阻断会阴部、阴茎、肠道和尾部的感觉，同时保留骨盆的运动功能。骶管阻滞通常使用于猫类的麻醉。但在犬类中，由于阻滞脊髓节段的不同，因而选择全硬脊膜外麻醉。

　　此外，可在患者的尿道部位局部注射利多卡因，产生一定的局麻作用，从而有利于尿道插管。

　　2.水压脉冲法

　　水压脉冲法是解除尿道梗阻的第一种方法。首先，将导尿管插入患者尿道中，直至遇到阻力；然后用12~20ml注射器，将灭菌生理盐水平稳而匀速地注入导尿管，直至前方阻力消失，导尿管可进一步向前推进。如果你在这一过程中感觉很费力，则可能需要自行额外控制，或者捏住导尿管周围的尿道口，以提高尿道内的压力，同时让助手行水压脉冲法。

　　3.可选导尿管的类型

　　在DoveLewis医院里，解除尿道梗阻时一般选用3.5号的超滑导尿管（聚四氟乙烯）。这类导尿管的的硬度很强，同时很少引起尿道创伤。因此，如果只能进行一次插管，一般会选用这类导尿管，以减少对尿道的损伤。如果使用水压脉冲法后仍不能解除尿道梗阻，则可在利多卡因局麻下，尝试进行不同类型导尿管的插管。雄性猫类的导尿管（聚丙烯）的硬度很大，因而容易引起尿道刺激征以及尿道破裂。同时，由于尿道对这种导尿管的敏感性比其他类型的导尿管更大，因而也不适合体内留置这类导尿管。

　　在最初选择导尿管以解除尿道梗阻时，一般不选择红色橡胶型的导尿管（聚乙烯化合物），因为这种类型的导尿管的底部是封闭的，仅留有侧孔，不利于梗阻的解除。不过这类导尿管很少会引起尿道刺激征，且导管本身与患者体温温差不大，因此可被用于体内留置。

　　同时，也可选用3号法国尿导管。但这种导尿管在内置时可能会发生导管阻塞，而使尿液溢出于导尿管周围。另一种大号的5号法国导尿管，其发生导管扭曲或阻塞的概率较低，但它会增加尿道创伤的概率，且在拔除导管后的第一个24h内易引起再次梗阻。最后，若某些导管太细而缺乏一定强度，可先用导丝插入尿道，当导丝成功进入膀胱后，超滑导尿管可借助导丝从而顺利地插入膀胱腔。但导丝的使用有可能会导致尿道或膀胱的撕裂或破裂。

　　4.体位改变

　　一般而言，我习惯使患猫呈仰卧位，双腿朝上固定。然而，这种体位不利于尿道梗阻的解除，因此需要适当改变患者的体位：如仰卧位，双腿背向固定；或一侧卧位；亦或俯卧位，双腿悬挂于桌外。此外，可用毛巾垫高患犬的骨盆，使其双腿悬挂于桌外。

　　5.直肠按压

　　一般情况下，我们很少会对患猫进行这些体格检查。但对于尿道梗阻的患者，可通过触诊尿道而触摸到其内的结石，有时甚至可在触诊时将结石推回至膀胱。当采用水压脉冲法向患者尿道内注入生理盐水时，可让助手在尿道施压（通过按压腹侧直肠壁），以快速提高尿道阻塞处的压力，从而使结石进入膀胱。

　　6.膀胱穿刺术

　　通常情况下，我们很少选用膀胱穿刺术来解除猫类的尿道梗阻，因为这项操作可能会导致膀胱创伤或破裂。然而，对于一些复杂性尿道梗阻，膀胱穿刺术有其一定的优势。膀胱穿刺术可以降低尿道结石或结晶后方的压力，以便推入膀胱。降低膀胱内的压力还有利于降低已升高的肾脏内压，提高肾小球滤过率。有研究显示，膀胱穿刺术引起急性膀胱破裂或撕裂的概率很低，临床上也不少出现穿刺部位的尿液渗漏。当然，如果能及时解除尿道梗阻，或者使用其他技术方法成功置入导尿管，应尽量避免这项具有风险的有创操作。

　　7.影像学

　　在尿道梗阻的患猫中，影像学检查通常用来明确导尿管是否成功置于膀胱内，是否存在尿道结石，以及尿道膀胱的完整性，和是否存在腹腔积液。另外，当尿道梗阻情况十分复杂时，影像学检查也可用来确定病因，如可能存在多个尿道结石或大体积的异物等等。

　　8.对比造影法

　　尿道造影有助于发现尿道腔内的阻塞物（不透X线的结石或大体积的异物），并有利于尿道撕裂或膀胱破裂的诊断。如果导尿管不能顺利通过尿道或膀胱，可考虑行尿道造影。DoveLewis医院内常用的下尿道造影剂是欧乃派克（碘海醇），这种造影剂的渗透压比其他种类的造影剂更低，因此其毒性更小，即使不慎泄漏腹腔，对腹膜的刺激性也较小。行尿道造影以明确尿道破裂时，仅需注入1-2ml的造影剂，而诊断膀胱破裂，则需要增加造影剂的用量来使膀胱扩张。行造影时，一般将造影剂与灭菌的生理盐水以1:2进行稀释。一般猫类的造影剂用量大约为10-30ml。

　　9.呼叫外科兽医！

　　如果上述治疗措施均不能成功置入导尿管，就需求助外科医生了。此外，当出现大面积的尿道撕裂，或导尿管不能顺利置入膀胱内，或膀胱出现破裂，或尿道结石无法被移入膀胱，也需寻求外科医生帮助，以进行手术治疗。

　　一般情况下，如果耐心地尝试各种治疗方法，大多可解除患者的尿道梗阻。首先，充分的止痛治疗是成功解除尿道梗阻的第一步，然后改变患者体位或选择不同类型的导尿管以改变尿道压力和角度，以便平稳而轻柔地进行水压脉冲。若解除梗阻仍有困难，可使用其他辅助性诊断措施如影像学检查、对比造影法，来明确诊断。最后，要随时向同事请教，获取新的意见、看法，或者寻求专业外科医生的帮助。