聊一聊慢性肾脏病患者的血磷管理

　　磷是我们人体必需的一种元素，正常成年人体内约有400-800g的磷，其中大部分在骨骼和牙齿中，血液中的磷仅占1%左右。我们每日摄入的磷和排出的磷基本平衡，从而维持血磷水平相对稳定。慢性肾脏病患者由于肾功能减退，无法将体内的磷充分排出，逐渐出现血磷升高。血磷水平的升高会引起血钙降低、甲状旁腺激素升高、血管钙化等一系列问题。甲状旁腺激素升高可以增加骨的溶解，进一步导致血磷升高，而治疗继发性甲状旁腺功能亢进的药物活性维生素D及其类似物也有升高血磷的作用，上述几种因素综合作用使得血磷难以控制。常规透析虽然能清除一部分磷，但其作用有限，因此不少透析患者也同样受到高磷血症的困扰。

　　面对高磷这一难题，我们应该采取哪些应对措施呢。近年来有学者提出血磷管理的“3D”原则，即：Diet（饮食控制）、Drugs（药物降磷）、Dialysis（加强透析）。

　　1、饮食控制

　　血磷超过目标值的慢性肾脏病患者，建议每天饮食磷的摄入为800-1000mg。食物是磷的主要来源，通常来说，蛋白含量高的食物，磷的含量也较高，因此理论上来讲可以通过降低蛋白的摄入来控制血磷。但如果长期蛋白摄入不足，则会导致营养不良，也不利于患者健康。那么如何实现蛋白摄入与磷摄入之间的平衡呢？我们可以用磷/蛋白比值来进行衡量，尽量选择磷含量低而蛋白含量丰富的食物，即磷/蛋白比值低的食物（如鸡蛋清）。下面几张表格展示了不同食物的磷/蛋白比值，供大家参考。当然，每天蛋白的总摄入量还要考虑到患者的肾功能情况。另外值得一提的是，食品添加剂中往往含有较高的磷，高磷血症患者应尽量避免。

　　2、药物降磷

　　目前临床应用的降临药物可以分为两大类：含钙的磷结合剂和非含钙的磷结合剂。

　　含钙的磷结合剂主要指碳酸钙和醋酸钙，其中以碳酸钙的应用最为广泛。通过随餐嚼服结合食物中的磷，减少磷的吸收从而起到降低血磷的作用。该药物的优点是经济实惠，缺点是可能引起血钙升高，因此对于高钙血症的患者不适用。

　　非含钙的磷结合剂主要包括含铝的磷结合剂、碳酸镧、司维拉姆等。含铝的磷结合剂目前临床应用较少，因为长期使用可能导致体内铝蓄积和铝中毒，在不能应用其他降磷药物时，含铝的磷结合剂可以作为一个选择短期使用。碳酸镧和司维拉姆是近几年才在我国上市的两种磷结合剂，其降磷效果较好，不会引起高钙血症，对于血钙升高或血管钙化明显的患者是一个不错的选择，但缺点是价格昂贵。

　　3、加强透析

　　每周3次、每次4小时的常规血液透析对血磷的清除有限，因此对于血液透析患者的高磷血症，在饮食和药物控制不佳时，可考虑通过增加透析频率或延长透析时间来加强磷的清除。目前国内外已有部分医院开始尝试长时透析模式，对于血磷的控制效果肯定。相对于常规血液透析来说，腹膜透析由于持续时间更长，对残余肾功能保护更好，似乎更有助于磷的清除。

　　总之，慢性肾脏病患者的血磷管理是一个全球性的难题，需要医生、护士、患者、家属之间良好的配合，从饮食、药物、透析等多个方面共同努力，维护患者血磷水平的达标。