慢性肾脏病诊疗指南推荐要点

　　慢性肾脏病（CKD）患病率逐年升高，已成为全球性的公共卫生问题。为提高中国CKD防治水平，在参考国外指南基础上，结合中国特点，专家组制定了CKD筛查、诊断及防治指南。

　　慢性肾脏病危险分层

　　影响慢性肾脏病不良预后的因素：(1)慢性肾脏病病因；(2)GFR分期；(3)尿白蛋白分级；(4)其他危险因素和合并症。慢性肾脏病根据GFR分期和白蛋白尿分级进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危：

　　慢性肾脏病进展评估

　　GFR恶化：GFR分期改变，且eGFR较基线值下降≥25%。(2)慢性肾脏病快速进展：eGFR下降速率持续大于每年5mL/min/1.73m2。建议慢性肾脏病患者每年至少检测一次eGFR和尿白蛋白，进展风险较高或检测结果影响治疗方案时，频率应适当增加：

　　慢性肾脏病治疗

　　蛋白尿

　　控制目标

　　糖尿病肾病患者蛋白尿目标值应控制在AER<30mg/d，非糖尿病患者，蛋白尿目标值应控制在PER<300mg/d。

　　控制蛋白尿措施

　　(1)RAS阻断剂：尿白蛋白30-300mg/d的糖尿病患者推荐使用ACEI或ARB。尿白蛋白>300mg/d时，无论是否存在糖尿病，均推荐使用ACEI或ARB。目前不提倡联合应用ACEI和ARB延缓慢性肾脏病的进展。

　　(2)糖皮质激素及免疫抑制剂：常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素A、他克莫司、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、来氟米特等。应用时应根据病理类型和蛋白尿程度，并结合患者性别、年龄、体重、生育要求、有无相关药物使用禁忌证及个人意愿等，个体化地制定治疗方案。

　　高血压

　　控制目标值

　　无论是否合并糖尿病，AER≤30mg/d时，维持收缩压≤140mmHg，舒张压≤90mmHg；AER>30mg/d时，维持收缩压≤130mmHg，舒张压≤80mmHg。

　　血压控制措施

　　无蛋白尿CKD高血压患者，可选择ACEI、ARB、CCB等；有蛋白尿CKD高血压患者，首选ACEI或ARB；严重高血压患者可选择2种或2种以上的抗高血压药物联合治疗。老年患者应综合考虑年龄、合并症等情况，并密切关注降压治疗相关不良事件。

　　高血糖

　　血糖控制目标值

　　HbA1c目标值为7.0%；糖尿病患病时间短、预期寿命长、无心血管并发症并能很好耐受治疗者，可更加严格控制HbA1c(<6.5%)；预期寿命较短、存在合并症或低血糖风险者，HbA1c目标值可放宽至7.0%以上。

　　血糖控制措施

　　根据GFR水平调整胰岛素及口服降糖药剂量，以防止低血糖及其他副反应的发生。GFR为10-50mL/min/1.73m2时胰岛素用量宜减少25%，GFR<10mL/min/1.73m2时，胰岛素用量应减少50%。

　　血脂异常

　　控制目标

　　根据疾病的风险评估(CKD分期，患者年龄，是否透析，肾移植，有无冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中病史)确定治疗措施。

　　控制措施

　　他汀类或加依折麦布适用于50岁以上的CKD未透析(G1~G5期)患者、成人肾移植和开始透析时已经使用这类药物的患者。对18~49岁、未透析肾移植患者，他汀类用于有以下1项或以上者：冠心病(心肌梗死或冠状动脉重建术)、糖尿病、缺血性脑卒中、10年间发生冠心病风险大于10%。注意部分他汀类药物要根据eGFR调整剂量。高三酰甘油血症患者，建议改变生活方式治疗，包括饮食、运动。

　　高尿酸血症

　　控制目标值

　　尿酸性肾病患者：血尿酸<360μmol/L；对于有痛风发作的患者，血尿酸<300μmol/L。CKD继发高尿酸血症患者，当血尿酸大于480μmol/L时应干预治疗。

　　控制措施

　　低嘌呤饮食，尿量正常者多饮水，适当碱化尿液，避免长期使用可能引起尿酸升高的药物(噻嗪类及襻利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等)。降低尿酸的药物包括抑制尿酸合成的药物(别嘌呤醇、非布司他等)和增加尿酸排泄的药物(苯溴马隆、丙磺舒等)，根据患者高尿酸血症的分型及GFR水平选择药物、调整用量：别嘌呤醇G3期应减量，G5期尽量避免使用；非布司他轻中度肾功能不全无需调整剂量；当GFR<20mL/min/1.73m2应避免使用苯溴马隆。CKD继发高尿酸血症患者应积极治疗慢性肾脏病，降低尿酸的药物是否可延缓。