前列腺癌：临床诊治热点（上）

　　前列腺癌的诊断极为复杂，早期诊断是取得较好疗效的前体。前列腺癌诊断方法多，但可靠性差；治疗过程漫长，随访要求高；国内各地区治疗水平差距大，部分医生对前列腺癌缺乏正确认识，导致许多患者无法得到标准质量。临床上，前列腺癌的诊治有若干热点问题，在这里进行思考和探讨。

　　前列腺癌临床诊治热点的上期，我们先来探讨一下直肠指诊、前列腺穿刺活检和内分泌治疗的相关话题。

　　1、直肠指诊：诊断分期作用如何？

　　由于直肠指诊只能触及前列腺腺体的变化，因此其发现的前列腺癌80%-90%为T3和T4期的晚期前列腺癌，其准确性报道结果不一。有研究人员认为，对于PSA为2.5-10ng/ml的早期前列腺癌，直肠指诊与前列腺穿刺活检和病理分期无相关性，直肠指诊对此类前列腺癌的诊断和分期帮助不大。

　　因此，对于前列腺癌的诊断和分期，特别是对于PSA<10ng/ml的早期前列腺癌，直肠指诊意义有限，血清PSA水平的变化是进行前列腺穿刺活检的最重要依据。

　　2、前列腺穿刺活检：何种途径更优？

　　前列腺穿刺活检包括直肠途径和经会阴途径。相较于直肠途径，经会阴途径具有明显的优势，包括：

　　准确：可使用模板，阳性率高；

　　安全：穿刺点不经过直肠粘膜，感染发生率低，几乎不发生败血症及直肠脓肿；

　　并发症少：穿刺点平行于尿道，血尿发生率低；

　　术前准备简单：不需要肠道准备及停用抗凝药物。

　　经会阴途径的缺点在于需要局部麻醉且操作比较费时，因此不易于推广。

　　3、前列腺癌内分泌治疗：效果如何？

　　1941年，Huggins和Hodges发现手术去势和雌激素可延缓转移性前列腺癌的进展，并首次证实前列腺癌细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生凋亡。根据这一发现，前列腺癌内分泌治疗的方法包括：去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗、根治性治疗前新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗。

　　（1）内分泌治疗存在哪些问题？

　　目前，内分泌治疗中存在的不规范问题包括：

　　有条件做药物去势，但仍然行睾丸切除术；

　　PSA<4ng/ml时即停药物治疗；

　　没有定期监测PSA，持续使用内分泌治疗若干年；

　　对于晚期前列腺癌脊柱转移的患者行黄体激素释放激素类似物治疗时，未先行抗雄激素治疗；

　　已出现雄激素非依赖现象时，继续原治疗方案；

　　过于频繁地更换酮类药物，其后果可能导致过早出现雄激素非依赖状态。

　　（2）药物去势和手术去势，如何选择？

　　是由LHRH激动剂药物去势的有点事对患者无身体和心理上的影响；可以行短期及间歇性内分泌治疗，避免长期内分泌治疗所导致的不良反应。缺点是不能使睾酮迅速且持续下降到极低水平，有睾酮一过性升高所导致的病情加剧（“flareup”现象）；10%的患者不能达到去势水平且费用较高。

　　对于局限性前列腺癌即早期前列腺癌，内分泌治疗不作为标准治疗，只适用于不接受、不适合或无条件行根治术或放疗者。对于此类患者，内分泌治疗通常是短期的，即作为新辅助或辅助内分泌治疗，因此不应考虑行手术去势。对于局部进展性前列腺癌，内分泌治疗是主要手段。内分泌治疗过程漫长，而手术去势难以掌控内分泌治疗过程中的病情变化。在新药迭出的今天，手术去势应用的必要性不强。

　　（3）间歇性内分泌治疗的疗效如何？

　　对于晚期转移性前列腺癌，内分泌治疗可以延缓疾病进展，预防潜在的严重并发症，有效缓解症状，但不能延长患者的生存期。从提高患者生活质量、减少雄激素非依赖可能性考虑，应进行间歇性内分泌治疗。

　　研究人员认为，间歇性内分泌治疗至少保证雄激素依赖的时间和持续内分泌治疗一样长，其远期疗效有待于更长时间及更大样本临床研究证实。有关转移性前列腺癌及前列腺癌根治术后辅助性内分泌治疗的III期临床试验证实，间歇性内分泌治疗和持续性内分泌治疗同样有效。

　　（4）内分泌治疗的基本共识：

　　LHRH类似物与手术去势的治疗效果相同；

　　雌激素已不是一线治疗药物；

　　必须动态监测PSA和睾酮；

　　在得到患者认同后，可考虑间歇性内分泌治疗；

　　间歇性内分泌治疗的停药时间一般根据PSA变化决定；

　　首期内分泌治疗的停药时间应在PSA达0.1-0.2ng/ml以下，持续3个月以上；

　　雄激素非依赖时，应及时更换治疗方式；

　　晚期病例内分泌治疗的持续时间难以确定。