【知识夹】老年糖尿病诊疗要点梳理

　　老年糖尿病是一个重大公共卫生问题，糖尿病正严重威胁着老年人的生命和健康。加强对老年糖尿病患者的护理，可以有效改善患者生活质量。现对老年糖尿病诊疗要点梳理如下：

　　老年糖尿病是老年人内分泌代谢疾病中最常见的病种，包括60岁以后发生的糖尿病和60岁以前发病而延续到60岁以后者。

　　流行病学

　　老年糖尿病患者的知晓率、诊断率、治疗率均不高，2007--2008年全国糖尿病调查报告数据显示，60岁以上老年人中糖尿病患病率为20.4%。老年糖尿病以餐后血糖升高为多见，尤其是新诊断的患者，即使是联合空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）做筛查时，仍有1/3比例的餐后高血糖患者漏诊。

　　60岁以后糖尿病发病率仍有随龄增加而增加的趋势，70岁以后趋于平缓，但总患病率仍在增加。与中青年人群相似，老年人群糖尿病患病率有城市略高于农村、女性略高于男性的趋势。

　　老年糖尿病患者的慢性并发症发生率约为8%~40%，心血管疾病的发生率及与之有关的死亡率是无糖尿病老年人的2倍。

　　病因

　　95%以上的老年糖尿病为T2DM，而全部T2DM患者中年龄超过60岁的约占50%，其中近一半的患者未给予及时诊断。故主要阐述老年T2DM。

　　糖耐量随年龄降低相关研究显示，超过60%的60岁以上人群有IGT。血糖水平（尤其是餐后血糖）与增龄呈正相关。

　　胰岛素抵抗老年人发生胰岛素抵抗的原因如下：①活动量明显减少，有肥胖趋势，体内脂肪绝对量增多；②饮食中糖类的总量增多；③老年人胰岛素受体、糖感受器和胰岛素调节反馈机制发生变化。

　　胰岛β细胞代偿功能减退老年人T2DM中导致β细胞功能失代偿的可能原因有：①随年龄增长，核酸物质损害增加，修复功能降低，β细胞凋亡增加；②慢性高血糖对β细胞的毒性作用；③老年T2DM患者胰腺组织中胰淀粉样蛋白含量显著升高，损害β细胞的胰岛素分泌功能。

　　生活方式的改变高糖、高热量饮食摄入和体力活动减少以致超重和肥胖。由于老年人可能患有多种慢性疾病，因此可能服用多种药物从而影响机体的糖代谢而诱发糖尿病。

　　诊断

　　因为葡萄糖不耐受会随年龄的增加而加重，有人建议，应对老年人糖尿病的诊断标准作出相应修改，但目前仍使用与年轻个体相同标准。

　　临床表现

　　与年轻人类似，老年人血糖控制不佳可表现为多尿、多饮、体重减轻、视力模糊。然而，这些症状并非总能体现，从而增加了严重高血糖风险。

　　老年人严重高血糖时，更容易发生脱水。

　　视力下降包括继发于视网膜病变的失明，可能会出现并损害机体机能。

　　患有糖尿病的老年人中，微量蛋白尿转化为显性慢性肾脏病更经常发生。

　　由于长期的血管和神经系统疾病导致的足部问题更常见。老年糖尿病神经病变的患病率高达40%。

　　由于周围自主神经病变，低血糖、功能性残疾、视力障碍和服用多种药物，晕倒现象在老年糖尿病患者中更为常见。

　　与没有糖尿病妇女相比，患有糖尿病老年妇女更易发生尿失禁。

　　临床治疗

　　老年糖尿病的治疗主要考虑以下特殊之处：①糖尿病的慢性并发症和非糖尿病合并症多，合并多器官功能不全的检出率高；②胰岛素分泌不足，且以早相缺失和餐后血糖升高多见；容易发生药物性低血糖且不容易感知；③多数使用多种其他治疗药物，药物之间的相互作用明显；④文化和智能水平不齐，改变原有生活习惯困难。⑤有关老年糖尿病的药物治疗的大型对照研究资料缺乏，许多药物治疗的依据和方案源于非老年人群。

　　治疗目标

　　患有T2DM健康老年人和有5年预期寿命患者，应将HbA1c控制在7%。合并多种并发症的老年患者、功能残疾或预期寿命有限的患者可能会受利于较宽松的HbA1c目标（即8%）。低血糖是糖尿病治疗的严重并发症，尤其是中老年人，并应尽量减少。

　　可能引起低血糖的情况：胰岛素增敏剂或胰岛素的使用；锻炼；控制饮食；限制热量；最近住院；服用多种药物治疗；服用水杨酸类、磺脲类、纤维酸衍生物以及华法林。

　　生活方式干预

　　对于超重或肥胖的老年人建议减肥；总体而言，锻炼可使后期生活受益，以防止糖尿病发展和增加生存；推荐摄入低血糖指数的食物；停止吸烟。

　　药物治疗

　　老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版）

　　如果没有禁忌症，对于超重的老年患者首选二甲双胍。与年轻人相比，老年人中磺脲类更容易引起低血糖。格列吡嗪和格列美脲造成低血糖的可能性较低，优于格列本脲或氯磺丙脲。

　　噻唑烷二酮类药物可以使用，但在III级和IV级心脏衰竭的老年患者是绝对禁忌。

　　α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖和米格列醇）对于中老年应该安全，尽管应用不广泛。

　　二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂对于衰弱个体是比较有吸引力的选择，因为对体重没有影响。GLP-1为基础的疗法，有着注射限制，可能无法作为有功能残疾老年患者的首选。由于会导致体重下降，对于年老体弱、低体重个体不是很好选择。

　　大多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素注射。在使用胰岛素之前应评估视力、活动能力、认知功能和照顾情况。长效、每日一次的胰岛素疗法可能是更简单易行和最安全的选择。

　　注意事项

　　应始终关注老年患者的肝和肾的功能变化并进行相应药物剂量调整。终末期肾脏疾病老年患者对胰岛素的需求会随着肾脏功能损害和对胰岛素的代谢延迟而下降，低血糖会随之出现，胰岛素剂量应相应调整。

　　老年患者有以下几种情况必须用胰岛素治疗：①T1DM患者；②老年患者如用最大剂量口服药仍不能很好的控制血糖；③血糖过高（＞16.7mmol/L）有高渗性危险者；④有急性并发症者；⑤有较严重的慢性并发症或合并症者；⑥拟手术者。